1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F00.20 Тяжелая деменция при болезни Альцгеймера с наличием признаков сосудистой деменции

Тема в разделе "F00 Деменция при болезни Альцгеймера", создана пользователем Шумакова Л.В., 11 сен 2015.

  1. Шумакова Л.В.

    Шумакова Л.В. Психиатр

    Сообщения:
    32
    Адрес:
    Краснодар
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы

    Женщина, 84 года
    Недееспособная
    Инвалидность - 1с б\с
    Направлена на госпитализацию врач психиатр, повторно
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 59 койко-дней

    ИЗ АНАМНЕЗА В силу грубого когнитивного дефицита собрать достоверные анамнестические сведения у больной не представляется возможным. Со слов сына: Данных за психопатологически отягощенную наследственность нет. Мать больной страдала сахарным диабетом, в пожилом возрасте страдала значительным ухудшением памяти. Сведений о раннем развитии и детских болезнях нет. Окончила 9 классов средней школы и 10-й класс в вечерней школе (неполное среднее). Работала бухгалтером до пенсии. Была замужем, в настоящее время вдова. Имеет двух взрослых сыновей, внуков. Пенсионерка, до госпитализации проживала с сыном и невесткой. Более 8-ми лет болеет сахарным диабетом, дома течение болезни было декомпенсированным (колебания глюкозы крови 15 - 20ммоль/л).
    Перенесла в 1998г. инсульт, лечилась стационарно, затем повторный в 2005 году.
    Признана недееспособной, опекуном является сын.
    С 2005 года стали прогрессивно нарастать мнестико - интеллектуальные расстройства. Перестала следить за собой, потеряла навыки самообслуживания и хозяйствования. В декабре 2010 года присоединилась бредовая симптоматика с нарушением поведения: начала заявлять, что сын с невесткой хотят выписать ее из дома, не пускала их в квартиру. Ушла из дома, ломилась в здание ФСБ, требовала разобраться с сыном. В 2010г.в связи с неадекватным поведением была госпитализирована в ГБУЗ "ПБ1". С того времени состоит на учете у психиатра. Многократно лечилась стационарно. Дома больная не удерживается: ночью не спит, будит родственников с нелепыми требованиями, дезориентирована, куда-то стремится, не осознает текущей ситуации, препараты не принимает, навыки самообслуживания и хозяйствования утратила. Родственники больной вновь обратились в ГБУЗ "ПБ1" в связи с необходимостью в уходе и присмотре. Была госпитализирована в 1-е отделение.
    ЧМТ, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, туберкулез у себя и ближайшего окружения, венерические заболевания, малярия, гепатит, тиф -отрицает. Вредные привычки и хронические интоксикации — отрицает. Аллергологический анамнез - не отягощен. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели — отрицает.
    Согласно ВК ГБУЗ ПБ № 1 № 113669 от 25.11.2014г. направлены документы на МСЭ с целью утяжеления группы инвалидности и разработки карты ИПР.
    В январе 2015г установлена 1 группа б/п.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Передвигается самостоятельно, походка неуверенная, шаркающая. На лице беспечная, благодушная, бессмысленная улыбка. В поведении спокойна, пассивно подчиняема. Контакту доступна, интереса к беседе не проявляет. Формально понимает, что находится в больнице, но не знает в какой, дезориентирована во времени, формально ориентируется в собственной личности. На вопросы отвечает после паузы, односложно, к концу опроса - чаще невпопад. Мышление непродуктивное, память конфабуляторно спутана. Интеллект снижен до ст. умеренной деменции. Острой психотической симптоматики не обнаруживает. Нуждается в уходе и присмотре. Навыки самообслуживания утрачены.

    В ОТДЕЛЕНИИ Передвигается медленно, шаркающей старческой походкой. Речевому контакту доступна формально, отвечает односложно. Смысл сложных вопросов не осмысляет. Благодушна. Спокойна. Жалоб на здоровье не предъявляет. В месте и собственной личности ориентирована грубо, во времени дезориентирована. Внимание неустойчивое, отвлекаемое, отмечаются выраженные трудности концентрации, выявляется повышенная истощаемость. Выражено мнестико-интеллекуальное снижение. Мышление замедленное, малопродуктивное. Кратковременная и долговременная память снижены в выраженной степени. Активной психосимптоматики не выявляет. Агрессивных, суицидальных тенденций нет.Критики нет. В быту беспомощна. Нуждается в уходе и присмотре.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - ТЕРАПЕВТ от 05.06.15г.: ИБС, стенокардия напряжения, 2 ф.кл. А/с кардиосклероз, Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. СД 2 тип тяжелое течение. ЖКБ. Хр. калькулезный холецестит, ремиссия. Хр.панкреатит, ремиссия. Ожирение 1 ст.
    НЕВРОЛОГ от 05.06.15г.: Болезнь Альцгеймера. ДЭП сложного генеза ( а/с, дисметаболическая, гипертоническая) 3 ст. Последствия ОНМК в левом каратидном бассейне ( 2005, 1998гг) правосторонняя пирамидная недостаточность. Симметричная дистальная полинейропатия.
    ГИНЕКОЛОГ от 11.06.15г.: Гинекологических патологий нет. ( отделяемое мочеполовых органов от 16.04.15г.: эпителий 5-8-12 ; лейкоциты 20-40 ; флора кокки ; трихомонады и гонококки не обнаружены.)
    ХИРУРГ от 27.02.15г : больная в наблюдении хирургна не нуждается.
    ФТИЗИАТР от 02.04.2015г.: Данных за tbc легких нет. В изоляции , лечении не нуждается.
    ЭНДОКРИНОЛОГ от 11.12.2014г.: СД 2 тип, компенсированный, тяжелое течение.
    ПСИХОЛОГ от 29.10.2014г.: стойкая социальная дезадаптация; значительно выраженное снижение интеллектуальной деятельности (IQ<50 б.), а также активного внимания (сужение объема, трудности концентрации, истощаемость внимания); выраженное снижение механического запоминания и долговременной памяти; замедленный психомоторный темп; инертность, непродуктивность, некритичность, замедленный темп мышления; благодушие, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; круг интересов ограничен удовлетворением физиологических потребностей; неспособность к самостоятельному жизнеобеспечению, потребность в постороннем надзоре и уходе.
    ЭКГ от 05.06.15г.: Синусовый ритм 61 в мин. Отклонение ЭОС влево. НБПВЛНПГ. Изменения миокарда ЛЖ.
    Кровь на ИФА от 9.06.2015г.: отрицательная . РМП отрицательная.
    Анализы крови, кала, мочи в пределах возрастной нормы.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - галоперидол, капотен, эналоприл, манинил, экселон, индапамид, аспирин.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Жалоб не предъявляет. В общении преобладает благодушный фон настроения. Двигательно спокойна. Беспечна, беззаботна. Мнестико-интеллектуально выражено снижение. Активной психопродуктивной симптоматики не обнаруживает. Без агрессивных и суицидальных тенденций. Критики к болезни нет. Лечение получала по листу назначений в полном объеме. Выписывается в сопровождении опекуна. Рекомендации даны.

    ДИАГНОЗ - F00.20 Тяжелая деменция при болезни Альцгеймера с наличием признаков сосудистой деменции.

    Сопутствующие заболевания - I 25, I 11, E 11, K 80, K 86.1, E 66, J 67.8, J 69.3, G 63.9: ИБС, стенокардия напряжения, 2 ф.кл. А/с кардиосклероз, Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. СД 2 тип тяжелое течение. ЖКБ. Хр. калькулезный холецестит, ремиссия. Хр.панкреатит, ремиссия. Ожирение 1 ст.Болезнь Альцгеймера. ДЭП сложного генеза (а/с, дисметаболическая, гипертоническая) 3 ст. Последствия ОНМК в левом каратидном бассейне (2005, 1998гг) правосторонняя пирамидная недостаточность. Симметричная дистальная полинейропатия.
     
Похожие темы
  1. Шумакова Л.В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.617
  2. Лубенцов В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    1.790
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    2.621
  4. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.884
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.393
Загрузка...