1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F00.24 Мягкая деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа

Тема в разделе "F00 Деменция при болезни Альцгеймера", создана пользователем Макарова Л.Г., 26 июл 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    ИЗ АНАМНЕЗА
    Со слов сына: Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Данных о раннем развитии нет. Образование среднее. Пенсионерка по возрасту. Вдова. До последнего времени проживала отдельно. По характеру всегда была капризной, неуживчивой, демонстративной, стремилась, чтобы "все делали так, как она хотела". Имеет двух взрослый сыновей, проживающих отдельно (2-й сын живет на Украине), "опекалась в последнее время сыном, проживающим в Нске, который присматривал за больной в последние годы (помогал по дому, приносил продукты, и пр.). Туберкулез у больной и ближайшего окружения, гепатит, ВИЧ, онко, вен. заболевания - отрицает. Длительное время страдает гипертонической болезнью, ИБС. Систематически у врачей-интернистов не наблюдалась, ранее к психиатрам не обращалась. В течение последнего времени дома бесконтрольно принимала различные медикаменты (в том числе корвалол бесконтрольно).
    С 2010 года, нарастают когнитивные нарушения, значительно снизилась социально, становится беспомощной, утрачивает бытовые и социальные навыки. Сын отмечает, что в последние 3 года состояние больной ухудшалось эпизодически и резко ("становилась совсем бестолковой... переставала что-либо понимать, затем спустя неделюи или месяц вроде бы приходила в себя. Захламила квартиру, перестала себе готовить, периодически забывала выключить воду. Сын отмечает, что в течение последнего года периодически "терялась" в городе, но т.к. имела много знакомых, приходила к ним, "а они помогали ей вернуться домой". Ухудшение в течение последних двух недель: суетлива, бесцельно бродит по ночам, не спит, перестала принимать пищу, отказывалась есть, ослабла, падала дома, стала еще более дезориентированной, бестолковой, из данных мед. документации высказывала мысли о нежеланиии жить (около 1,5 лет назад ранее пыталась выйти в окно). В течение последних трех лет периодически осматривалась различными врачами на дому, которые рекомендовали консультацию психиатра. Бригадой СМП госпитализирована в ПБ №0. Впервые лечилась стационарно с 22.07 по 29.09.2011 года, выставлен диагноз "Мягкая демения при БА (клинически) смешанного типа с наличием признаков сосудистой деменции с психотическими эпизодами. С этого времени на учете в ГПД.
    Стала забывать закрывать дверь, перестала следить за собой, периодически стала путаться в окружающей обстановке, появились эмоциональные "перепады" ("то плачет...то кричит, ....бранится нецензурно"), забывает открытым газ, бесконтрольно употребляет различные лекарственные препараты, в том числе корвалол, валокордин, настойки валерианы, пустырника. Неоднократно лечилась в ПБ №), последняя выписка в октябре 2014г. Проживала дома самостоятельно под присмотром сына и внука, которые приносили ей пищу, готовили, помогали в бытовых вопросах, себя частично обслуживала. 10.01.15г. была найдена сыном со следами множественных ушибов на голове, туловище, конечностях. Находилась на лечении в ЦБ№0 с 10.01.15г. по 16.01.15г. (выписка прилагается). По согласованию зам.гл. врача ПБ №0 для дальнейшего лечения была переведена в ПБ№0 в 0 отделение.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
    Доставлена из приемного покоя в сопровождении мед. персонала. Передвигается самостоятельно , походка неустойчивая. Неряшлива. Волосы взлохмачены. Сидит спокойно, с порога начинает говорить, узнала отделение и врача:"я так к вам хотела!". Отвечает в основном в плане заданного. Правильно называет свои Ф.И.О., дату рождения, путает адрес м\ж. Знает, что находится в больнице. Называет год, в текущей дате ориентирована неточно. На момент осмотра суицидальные мысли отрицает, галлюцинаций и бреда выявить не удается. Внимание рассеянное, истощаемое. Когнитивные процесы снижены. Критики нет. На лечение соглашается охотно.

    В ОТДЕЛЕНИИ На фоне проводимой терапии стала спокойнее и упорядоченнее в поведении. Речевому контакту доступна.Жалуется на периодические боли в суставах. Во время беседы манерна, периодически глупо хихикает. Отвечает в основном на простые вопросы в плане заданного, в процессе беседы истощается. Правильно называет свои паспортные данные, путает месяц, дату. Понимает, что находится в больнице.О том, что произошло до поступления в больницу сообщает непоследовательно и путано. Память на текущие события снижена. Мышление малопродуктвное. Внимание быстро рассеивается. Когнитивные процессы снижены значительно до ст. мягкой деменции. Отмечается нарушение гнозиса, семантическая афазия, элементарные счетные операции выполнить затрудняется. Критика утрачена.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - ТЕРАПЕВТ 11.03.15г.: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. А/с кардиосклероз. ХСН 2.Гипертоническая болезнь 3ст., риск 4. многоузловой зоб. Стеатогепатоз Хр. панкреатит. Хр. пиелонефрит ДОА коленных и локтевых суставов.
    НЕВРОЛОГ от 12.03.15г.: ЗЧМТ от 10.01.15г.: Ушиб головного мозга, легкой степени тяжести с формированием очага ушиба в правой лобной доле. Хр. Дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза ( атеросклеротическая, гипертоническая) 3 ст.
    ФТИЗИАТР от 16. 03. 2015г.: Данных за tbc легких нет. В изоляции и проведение курса специфического лечения не нуждается.
    ЭНДОКРИНОЛОГ от 18.03.2015г.: Дифузно-узловой зоб 2 ст. Гипотиреоз.
    УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ от 12.03.2015г.: Уз признаки узла в левой доле (небольших размеров).
    ГИНЕКОЛОГ от 26.03.2015г.: Здорова. (Отделяемое мочеполовых органов от 26.03.15г.: Эпителий 4-6; Лейкоциты 5-8; Трихомонады- отр; Гонококки-отр.)
    ПСИХОЛОГ от 30.03.2015г.: В процессе исследования выявляется замедленный психомоторный темп; умеренное снижение механического запоминания и отсроченного воспроизведения; истощаемость, легкое снижение внимания; эгоцентричность, инертность, снижение критичности, продуктивности, целенаправленности мышления, снижение уровня процесса обобщения; умеренное снижение интеллектуальной деятельности ( т. Рейвена: IQ=59 б.); эмоциональная лабильность неустойчивость фона настроения; снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; социальная дезадаптация.
    ХИРУРГ БСМП от 21.01.15г.:Нагноившаяся гематома лобной области. Проведен разрез, дренаж. Динамическое наблюдение по месту жительства.
    ХИРУРГ от 13.03.15г.: Раневой дефект в проекции лев. логтевого отростка ( пролечено).
    ОКУЛИСТ 19.01.15г.: Склер. ангиопатия ОU.
    ЭХО -ЭС от 20.01.2015г.: Смещения М-ЭХО нет. Усиление латеральных сигналов.
    ЭХО -ЭС от 02.09.2014г.: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЛОР 19.01.15г.:Здорова.
    УЗИ ОБП от 02.09.2014г.: Признаки хр. панкреатита, стеатогепатоза, хр. холецистита, хр.пиелонефрит почек.
    РЭГ от 03.09.2014г.: Атеросклеротический тип РЭГ при достаточном ПК.Тонус периферических сосудов в норме. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы не выявлено.
    ЭКГ от 08.05.2015г.: Синус., тахикардия 113 в мин., По сравнению с ЭКГ от 02.04.15г. Увеличение ЧСС дл 113 в мин.
    Кровь на ИФА от 13.03.2015г.: отрицательная.
    ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН от 06.03.15г.: Результат - 9,06, Ед. изм. -МЕ\мл, референтный интервал- 0,23-3,4.
    Кровь на коагулограмму от 19.01.2015г.: ПТИ- 99.6%, МНО-1.00, АЧТВ ― 29.5 ; Фибриноген-4.5
    ОАК от 02.04.15г.: WBC –7,1; RBC – 4,19; HGB – 122; HCT – 0.352; MCV – 84,0; MCH – 29,1; MCHC – 347; PLT – 319, соэ-34
    ВСК от12.03.15г: 3м50с.
    Б/х анализ крови от 12.03.2015г.: глюкоза- 4,9; билирубин общий - 15,3; билирубин прямой- 4,1.
    ОАМ от 09.04.15г: цвет- с/желт, прозрачность полная, уд. вес - 1,010, РН-6, белок -отр.
    BL от 16.03.15г.: Дифтерийная палочка не обнаружена.
    Кал на я/глист и диз. группу от 16.03.15г-отрицательно.
    Анализы крови, кала, мочи в пределах возрастной нормы.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - галоперидол, кветиапин, капотен, эналаприл, индапамид, метопролол, ГИКС, мемантин, тиоктовая к-та, натрия хлорид 0,9 %, L-тироксин, сенаде.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Спокойна, благодушна. Передвигается самостоятельно. Состояние определяется когнетивным снижением. О. психопродукциине выявляет. Уход и лечение получает в полном объеме. 16.05.2015г. была проведена МСЭ: присвоена 1 гр. инвалидности б/п. Выписывается в удовлетворительном состоянии в сопровождении сына. Рекомендации даны. Наблюдение в ГПД. Наблюдение невролога, терапевта, эндокринолога по м/ж, контроль АД, ЭКГ. Контроль ТТГ через 1 месяц. Эналаприл 10 мг 2 р/д утром и вечером. Кветиапин 200 мг в 9ч и 20 ч. Слабительные средства 1 раз в три дня при отсуцтвии стула. Левотироксин натрия 25 мг. утром. Метопролол 25 мг. 2 р/д утром и вечером. Наблюдение.

    ДИАГНОЗ - F 00.24 Мягкая деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа с наличием признаков сосудистой деменции с эпизодами сосудистого делирия.
    Сопутствующие заболевания - i 25, i 11, E 03.8, k 70.1, k 80.1, N 11.9, N 19, J 67.8: ипертоническая болезнь 3ст., риск 4. многоузловой зоб. Стеатогепатоз Хр. панкреатит. Хр. пиелонефрит ДОА коленных и локтевых суставов.ЗЧМТ от 10.01.15г.: Ушиб головного мозга, легкой степени тяжести с формированием очага ушиба в правой лобной доле. Масивный ушиб мягких тканий лобной области. Параорбитальная гематома. Хр. Дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза ( атеросклеротическая, гипертоническая) 3 ст.
     
  2. dVocky

    dVocky Недавно на форуме

    Сообщения:
    1
    Эту болезнь диагностировать сложно, особенно на ранней стадии. Даже часто врачи, не с первого раза могут его определить.. Мы пережили это у дедушки, три года назад. Тогда нам повезло, диагностировали болезнь быстро и приняли меры. Сейчас все хорошо, планируем даже в частный дом престарелых его отправить, противопоказаний нету
     
Похожие темы
  1. Психиатр Кац
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    2.521
  2. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.248
  3. Лубенцов В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    1.663
  4. Шумакова Л.В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.874
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.123
Загрузка...