1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F01.10 Мультиинфарктная деменция тяжелой степени

Тема в разделе "F01 Сосудистая деменция", создана пользователем Фисунов В.А., 3 окт 2015.

  1. Фисунов В.А.

    Фисунов В.А. Д.м.н., психиатр-нарколог

    Сообщения:
    27
    Адрес:
    Чита
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы,
    госпитализированного с диагнозом:

    F01.10 Мультиинфарктная деменция тяжелой степени. Социальная дезадаптация.

    Rгр ОГК от 22.04.2015г.: Хронический бронхит. Д.: 0,09 мзв.
    Мужчина, 50 лет
    паспорт: серия - , номер -
    Страх. полис -
    СНИЛС -
    Инвалидность - 1с
    Направлен на госпитализацию врач психиатр
    повторно
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 39 койко-дней


    ИЗ АНАМНЕЗА
    Со слов жены, наследственность психопатологически не отягощена. Есть брат-близнец. В раннем развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в возрасте 7 лет, учился хорошо. После окончания школы получил высшее образование, работал инженером - энергетиком. Был женат, в разводе около 12 лет. В браке имеет 2х детей. С женой не проживает в течение длительного времени. До 2010 года проживал с родителями, в 2010 году родители умерли, с этого периода проживает один. Помощь в быту осуществляет сын, который навещал его несколько раз в неделю, приносил еду, помогал по хозяйству. Со слов родственников, в течение 15 лет злоупотребляет крепкими спиртными напитками. В период запоев становился агрессивным, переставал себя контролировать. Постоянно пьет в течение 12 лет (после развода с женой), пропивал имущество родителей, не работал. Со слов жены, резкое ухудшение состояния 6-7 месяцев назад, когда перестал понимать происходящие вокруг события, перестал узнавать родных, по настоянию бывшей жены госпитализировался в наркологический стационар, где проходил курс лечения с октября по ноябрь 2013г. Отмечалось выраженное улучшение соматического и психического состояний. По рекомендации врача, было проведено МРТ обследование головного мозга. В заключении: МРТ признаки поздних стадии эволюции множественных повторных инфарктов головного мозга в различных бассейнах на фоне выраженных явлений сосудистой энцефалопатии.
    После выписки перестал употреблять алкогольные напитки, однако, наблюдалось резкое ухудшение психического состояния. Не узнавал родственников, утратил навыки самообслуживания, практически перестал говорить, перестал ориентироваться во времени и окружающей реальности. Проживает один, сын обратился в городской психоневрологический диспансер (ГПД). По направлению психиатра городского психоневрологического диспансера (ГПД) был госпитализирован в Специализированную психиатрическую больницу №1, в 14 отделение. После выписки дома не удерживался - стал суетлив, беспокоен, ночью не спал, пытался куда-то уйти, нарастала бытовая и социальная дезадаптация. Родственники в силу своей профессиональной занятости обеспечить должный уход за больным не могут. Госпитализируется по направлению врача-психиатра в 14 отделение Специализированной психиатрической больницы №1.
    Вен. заболевания, вирусные гепатиты, ЧМТ, tвс отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В кабинет доставлен в кресле-каталке в сопровождении санитарки. На обращенную речь реагирует не сразу. Речевой контакт носит малопродуктивный характер. После повторений назвал свое имя и фамилию. Во время беседы смотрит "в никуда", взгляд ничего не выражает, бессмысленный, постоянно пытается застегнуть пуговицы на одежде. На остальные вопросы не отвечает. Мышление малопродуктивное. Критика к состоянию отсутствует. Настроение монотонно ровное. Эмоциональный резонанс сглажен. На момент осмотра активной психосимптоматики не выявляет. К своему состоянию не критичен. Беспомощен, социально дезадаптирован. Требуется контроль и помощь медперсонала. В доступной форме ознакомлен с режимом отделения, правами и обязанностями. Согласие на госпитализацию и лечение подписал.

    В ОТДЕЛЕНИИ Внешне достаточно опрятный. Передвигается с посторонней помощью. На обращенную речь реагирует не сразу. Речевой контакт носит малопродуктивный характер. Словарный запас крайне скуден. Иногда называет свое имя и фамилию, однако, чаще не реагирует на вопросы. После повторений назвал свои имя и фамилию. Во время беседы смотрит "в никуда", взгляд ничего не выражает, бессмысленный, постоянно пытается застегнуть пуговицы на одежде. На остальные вопросы не отвечает. Обманов восприятия в форме бреда и галлюцинаций не обнаруживает. Мышление малопродуктивное, аморфное. Мнестико-интеллектуально снижен до степени глубокой деменции. В отделении время проводит бесцельно, ничем не интересуется, безразличен к происходящему вокруг. Малообщительный, большую часть времени проводит в постели. Круг интересов ограничен физиологическими потребностями. Выпиской не интересуется. Отсутствует побуждение к любому действию. Полностью беспомощный, обслуживается персоналом. Критика к состоянию отсутствует. Настроение монотонно ровное. Эмоциональный резонанс сглажен.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - НЕВРОЛОГ: Хроническая сложного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая, токсико-дисметаболическая) энцефалопатия II-III степени. Последствия перенесенных инсультов в бассейне правой и левой среднемозговых артерий. Мульинфарктное состояние головного мозга.
    ТЕРАПЕВТ: Гипертоническая болезнь 3стадии, риск 4. Хронический токсический гепатит. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Деформирующий остеохондроз. Посттравматический артроз, левого тазобедренного сустава. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический простатит.
    ФТИЗИАТР от 23.04.2015г.: Данных за tbc легких нет. В изоляции и проведении курса специфического лечения не нуждается.
    ЭКГот 08.05.2015г.: Синусовый ритм 84 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
    АНАЛИЗЫ: кровь на RW от 11.05.15г отрицательная.
    Анализ крови от 08.05.2015: Лейкоциты (WBC): 10.5; Эритроциты (RBC): 4.87; Гемоглобин (HGB): 14.5; Гематокрит (HCT): 42.7; Тромбоциты (PLT): 410; LYM%: 26.3; MXD%: 6.4; NEUT%: 67.3; СОЭ: 11; MCH: 29.8; MCHC: 34; MCV: 87.7; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8.3;
    Биохимический анализ крови от 08.05.2015 13:00:16: АсТ: 40; АлТ: 19; Билирубин ОБЩ: 15; Мочевина: 5,9; Белок Обший: 60; Глюкоза: 4,90;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 12.05.2015 13:06:16: Результат: не обнаружено;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 12.05.2015 14:16:00: Результат: не обнаружено;
    Анализ крови от 13.05.2015: Лейкоциты (WBC): 7.4; Эритроциты (RBC): 4.73; Гемоглобин (HGB): 13.8; Гематокрит (HCT): 41.4; Тромбоциты (PLT): 370; LYM%: 33.4; MXD%: 9.2; NEUT%: 57.4; СОЭ: 25; MCH: 29.2; MCHC: 33.3; MCV: 87.5; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8.3;
    Анализ Кала на Я/Глист от 07.05.2015 13:00:17: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ
    - этилметилгидроксипиридин сукцинат, экселон ТТS, эналаприл, метопролол, аспирин, капотен, азитромицин.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Настроение ровное. Речевой контакт формальный. Мнестико-интеллектуально грубо снижен. Навыки самообслуживания утрачены. Выписывается в сопровождении сына.

    ДИАГНОЗ - F01.10 Мультиинфарктная деменция тяжелой степени. Социальная дезадаптация.

    Сопутствующие заболевания - I67.8, I69.3, I11, К71, К81.1, К86.1, М19.1, N11.9, N41.1: Хроническая сложного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая, токсико-дисметаболическая) энцефалопатия II-III степени. Последствия перенесенных инсультов в бассейне правой и левой среднемозговых артерий. Мульинфарктное состояние головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Хронический токсический гепатит. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Деформирующий остеохондроз. Посттравматический артроз, левого тазобедренного сустава. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический простатит.

    Рекомендовано: курсы сосудистой терапии 2 раза в год. Постоянный присмотр. Наблюдение в городском психоневрологическом диспансере (ГПД), терапевта по месту жительства.

    Ппараметры при поступлении и при выписке:
    а) окружность груди 92 / 92
    б) окружность талии 87 / 87
    в) окружнось бедер 100 / 100
    а) Рост 170 / 170
    б) Вес 67 / 65
    в) Индекс 23,18 / 22,4913494809689
     
Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    6.714
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.647
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.870
  4. Водославскина Л.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    15.357
  5. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.164
Загрузка...