1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F01.30 Смешанная сосудистая деменция, тяжелой степени. Амнестический синдром.

Тема в разделе "F01 Сосудистая деменция", создана пользователем Макарова Л.Г., 1 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    ФИО, женский, 75 лет

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность со слов не отягощена. Родом из Нска, из многодетной семьи. Образование 2 класса массовой школы. Во время ВОВ работала на нефтянном промысле, по её окончанию уезжала в Сибирь на несколько лет на работу по добыче смолы, возвратившись из Сибири и до выхода на пенсию работала уборщицей на компрессорном заводе. Вдова. Имеет одного сына, с семьёй которого проживает последние 11 лет. Снижение памяти отмечаются последние 3-4 года, однако, со слов невестки, стала более прогрессивно снижаться последние 10 месяцев - просит "отвести её домой", пересказывает эпизоды прошлого в течении дня неоднократно, однако текущие события не фиксирует, забывает выключать газ, воду, периодически капризна. В день госпитализации вышла из дома рано утром, но обратно найти дорогу не смогла, была обнаружена за несколько кварталов от дома на АЗС, вызвана полиция (рапорт прилагается) и СМП. Госпитализирована в 00 отделение.
    Травмы отрицает, ничем серьёзным не болела. Туберкулёз, ВИЧ, вен.заболевания отрицает. Оперирована около 5 лет назад - холецистэктомия.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Внешне достаточно опрятна. Жалоб активно не отмечает. Охотно вступает в контакт с врачом. Объяснить как потерялась не может. Себя называет - ФИО, ... г.р. Адрес назвать не может - "я вот тут рядом живу, вот на трассу выходишь второй дом". Дезориентирована в месте, времени. О себе последовательно сообщить не может, путается, сбивается, на одни и те же вопросы о себя каждый раз отвечает по разному. Начав о чем-то рассказывает быстро забывает суть вопроса. Выражены мнестические нарушения. Интеллект снижен. Настроение ровное, благодушна. Психотическую продукцию не обнаруживает. Критики к себе нет.

    В ОТДЕЛЕНИИ В отделении теряется, до конца не понимает где находится. Беспомощна в быту, нуждается в постороннем уходе и надзоре. Мнестико-интеллектуально снижена в рамках деменции. Эпизодов спутанности и беспокойства нет.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - ТЕРАПЕВТ: ( 15.04.13) ИБС, стенокардия напряжения 2 ф. кл. НК 2Ф. ХВН н / конечностей. БЭН умеренной степени. Анемия железодефицитная неутонченная.
    ФТИЗИАТР: ( 14.10.13) Данных за активный ТВС легких в настоящее время нет. ( метатуберкулезные изменения справа в н/ доли- кальцинат) В изоляции и проведения курса спец. лечения не нуждается.
    ОКУЛИСТ: ( 15.10.13) Начальная катаракта ОИ. Ангиосклероз ОИ, Наблюдение окулиста по м/ жительства.
    ПСИХОЛОГ: ( 15.10.13) в ходе данного исследования выявляются: выраженное снижение интеллектуальной деятельности (IQ<55 б) и долговременной памяти, а также активного внимания (снижение объема, истощаемость, трудности концентрации); замедленный психомоторный темп; малопродуктивность, ригидность, эгоцентричность, снижение критичности мышления; мотивационно-волевой компонент деятельности ограничен удовлетворением физиологических потребностей, благодушие, ровный фон настроения, социальная дезадаптация.
    НЕВРОЛОГ: ( 15.10.13) Хр. дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия 2- 3 ст.
    ЭКГ:Синусовый ритм 81 в мин. Нормальное положение ЭОС. Изменение миокарда ЛЖ.
    АНАЛИЗЫ:крови, мочи, кала в норме. ИФА отрицательная.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - глицин, эглонил, димедрол, витамины.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Выписана в сопровождении сына в удовлетворительном состоянии. Психотической продукции нет. Спокойная. Подчиняема. Настроение ровное. Состояние определяется мнестико-интеллектуальным снижением в рамках деменции. Нуждается в постояннном уходе и надзоре.

    ДИАГНОЗ - F01.30 Смешанная сосудистая деменция, тяжелой степени. Амнестический синдром.
    Сопутствующие заболевания - I25.0, E43., D50.9: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф. кл. НК 2Ф. ХВН н / конечностей. БЭН умеренной степени. Анемия железодефицитная неутонченная.

    Рекомендовано: родственникам даны рекомендации по уходу за пациенткой.

    вес при поступлении: 59 кг.
    вес при выписке: 59 кг.
     
  2. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Ещё одна выписка из истории болезни
    пациента психиатрической больницы,
    проходившего лечение с диагнозом:

    F01.30 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция тяжелой степени. Социальная дезадаптация.

    R-гр. ОГК от 16.02.15г. - Заключение: Диффузный пневмосклероз, склероз аорты. Малые метатуберкулезные изменения в в/доле левого легкого. Д 0,19 мз

    Мужчина, 86 лет
    Адрес
    паспорт: серия - , номер - , выдан
    Страховой полис -
    СНИЛС -
    Инвалидность - 1с
    Направлена на госпитализацию врачом психиатром
    повторно
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 47 койко-дней


    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Рос и развивался без особенностей. Служил в армии, воевал на фронте. После войны закончил ремесленное училище, работал слесарем, затем после инженерного института, работал инженером на ЖД транспорте. На пенсию по возрасту вышел главным инженером. Был женат, вдовец дважды, имел двоих детей. Сын и дочь по заболеванию умерли в зрелом возрасте (с-r). Страдает сердечно- сосудистой патологией, имеет 1 группу инвалидности бессрочно по общему заболеванию. В настоящее время проживает у внука. В течение последних четырех лет прогрессивно снижается память, периодически беспокоят сильные головные боли, головокружения, метеотропность, отмечается неустойчивость настроения. В течении последних 2-х лет: стал рассеянным, путал имена родственников, за собой перестал ухаживать, неоднократно уходил из дома. Впервые госпитализирован в ГУЗ Специализированная психиатрическая больница № 1 в сентябре 2012 года с диагнозом: Сосудистая деменция. После выписки дома не удерживался - был суетлив, беспокоен, ночью не спал, пытался куда-то уйти, нарастала бытовая и социальная дезадаптация. В последующем неоднократно госпитализировался в 3 отделение ГУЗ Специализированная психиатрическая больница №1, последняя госпитализация в декабре 2013г с диагнозом: "Сосудистая деменция тяжелой степени. Социальная дезадаптация". Родственники в силу своей профессиональной занятости обеспечить должный уход за больными не могут. Госпитализируется повторно в 3 отделение ГУЗ Специализированная психиатрическая больница №1. Последняя госпитализация в апреле 2015г. Последняя выписка в июне 2015. Настоящее ухудшение сразу после выписки - дома не удерживается, суетлив, беспокоен, ночами не спит, пытается куда-то уйти, наросла социальная и бытовая дезадаптация. Родственники в силу своей профессиональной занятости обеспечить должный уход не могут. Госпитализируется повторно по направлению врача психиатра.
    Венерические заболевания, ЧМТ отрицает. Аллергический анамнез не отягощен

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
    Вошел в кабинет самостоятельно старческой походкой в сопровождении санитарки. Внешне опрятен, спокоен. Речевой контакт на формальном уровне. Говорит медленно, словарный запас ограничен, долго подбирает слова. Дезориентирован в месте и времени, достаточно ориентирован в собственной личности. Предъявляет жалобы на снижение памяти, периодические боли в сердце. До конца не понимает своей несостоятельности. Внимание неустойчивое. Отвлекаем. Легко истощается. Активной психопатологической симптоматики не обнаруживает. Мышление ригидное, по темпу замедленное. Память, интеллект грубо снижены. Навыки самообслуживания частично сохранены. Диурез не всегда контролирует. Нуждается в дополнительном уходе и надзоре. Критики к состоянию нет. Мотивационно-волевой компонент деятельности снижен. Круг интересов ограничен бытовыми потребностями.

    В ОТДЕЛЕНИИ Внешне достаточно опрятен. Доступен речевому контакту на формальном уровне. Жалобы на снижение памяти, слабость. На вопросы отвечает не всегда по существу, после паузы, односложно. Речь тихая. Словарный запас скудный. Грубо ориентирован в собственной личности и месте. Правильно называет свое имя, возраст называет не точно. Знает что находится в Н-ске, в лечебном учреждении, но не знает в каком именно: "не знаю, может быть в поликлинике". Во времени дезориентирован. Не может дать о себе последовательных сведений. Вспоминает, что проживает у внука. Внимание неустойчивое, быстро истощается. Простые инструкции выполняет не всегда верно. Движения неловкие, скудные. Активной психопродукции в виде бреда и галлюцинаций не обнаруживает. Мышление инертное, малопродуктивное. Память, интеллект снижены. Круг интересов ограничен простыми, физиологическими нуждами. Навыки самообслуживания частично сохранены, обслуживает себя самостоятельно, но под контролем медицинского персонала. В отделении ничем не интересуется, с другими больными малообщителен. Пребыванием в отделении не тяготится. Нуждается в постоянном уходе и надзоре. Критики к болезненному состоянию нет. Спит, ест достаточно. Лечение получает по листу назначения, переносит удовлетворительно.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ -
    НЕВРОЛОГ: Хроническая сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) энцефалопатия III степени. Поясничный остеохондроз в стадии ремиссии.
    ТЕРАПЕВТ: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность II А функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Кисты левой почки, уретрогидронефроз справа. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Диффузная гиперплазия предстательной железы.
    ФТИЗИАТР от 16.02.15г.: Данных за активный tbc легких нет (метатуберкулезные изменения в левом легком). В изоляции проведении курса специфического лечения не нуждается.
    ЭКГ от 08.06.2015г.: Синусовый ритм 66 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда ЛЖ.


    АНАЛИЗЫ: кровь на RW от 08.06.15г - отрицательная.
    Биохимический анализ крови от 07.06.2015 11:36:03: АсТ: 17; АлТ: 12; ЛДГ: -; ГГТ: -; ШФ: -; Амилиза: -; КреатинКиназа: -; Билирубин ОБЩ: 10,4; Билирубин Прямой: -; Холестерин: 4,7; Креатинин: 190; Мочевина: 16,45; Мочевая к-та: -; Белок Обший: -; Альбумин: -; Глюкоза: 4,52; Железо: -; Кальций: -; Триглицерид: -;
    Анализ крови от 07.06.2015 12:13:47: Лейкоциты (WBC): 8,6; Гемоглобин (HGB): 10,5; LYM%: 20; MXD%: м11э1; NEUT%: п4с64; СОЭ: 41;
    Анализ мочи от 07.06.2015 14:24:49: Прозрачность (CLA): п; Цвет (COL): св/ж; Удельный вес (S.G): 1005; p.H: н; Эпителиальные клетки: пл ед; Лейкоциты: ед;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 08.06.2015 10:53:29: Результат: не обнаружено;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 08.06.2015 12:23:09: Результат: не обнаружено;
    Анализ крови от 01.07.2015: Лейкоциты (WBC): 4.8; Эритроциты (RBC): 2.67; Гемоглобин (HGB): 8.6; Гематокрит (HCT): 24.7; Тромбоциты (PLT): 167; LYM%: 20; MXD%: 12; NEUT%: б1п3э1с63; СОЭ: 35; MCH: 32.2; MCHC: 34.8; MCV: 92.5; Средний объем тромбоцитов (MPV): 9.3;
    Анализ мочи от 01.07.2015 14:29:38: BLD: +3 *1,0; LEU: 500; NIT: +2; Белок (PRO): +2 *100; Удельный вес (S.G): 1,020; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл 2-4-6, перех 0-1-2, поч 0-1-2-1; Лейкоциты: 18-20; Эритроциты: 3-5, изм 2-4; Цилиндры: гиал 0-1-2-0, зерн 0-1-0;
    Биологический материал на микрофлору и чувствительность к антибиотикам от 07.07.2015 9:07:58: На микрофлору и чувствительность к антибиотикам: посев роста не дал; Устойчивость к антибиотикам: 123;
    Анализ Кала на Я/Глист от 05.06.2015 12:37:29: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - глицин, ривастигмин, этилметилгидроксипиридин сукцинат, каптоприл, метопролол, цефазолин, супрастин, сорбифер-дурулес

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Состояние определяется грубым мнестико-интеллектуальным снижением, утратой навыков самообслуживания, социальной дезадаптацией. Внешне спокоен, поведение упорядоченное, настроение ровное. Без активной психосимптоматики. Беспомощен в быту, нуждается в постороннем уходе и надзоре.
    Выписывается в сопровождении внука в удовлетворительном состоянии.
    Рекомендации даны.

    ДИАГНОЗ - F01.30 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция тяжелой степени. Социальная дезадаптация.

    Сопутствующие заболевания - I67.8, I25, I11, К86.2, N30, N11.9: Хроническая сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) энцефалопатия III степени. Поясничный остеохондроз в стадии ремиссии. Ишемическая болезнь сердца.Стенокардия напряжения II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность II А функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск4. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Кисты левой почки, уретрогидронефроз справа. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Диффузная гиперплазия предстательной железы.

    параметры при поступлении при выписке:
    а) окружность груди 90 / 90
    б) окружность талии 92 / 92
    в) окружнось бедер 82 / 82
    а) Рост 164 / 164
    б) Вес 50 / 56
    в) Индекс 18,59 / 20,8209399167162
     
Похожие темы
  1. Квазар
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.051
  2. Квазар
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.607
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.885
  4. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.530
  5. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.040
Загрузка...