1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F01.30 Тяжелая смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция. Реанимация, смерть больного.

Тема в разделе "F01 Сосудистая деменция", создана пользователем Макарова Л.Г., 23 сен 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрического стационара

    № 825, 20 отделение, F01.30​
    Мужчина, 87 лет
    паспорт: серия - , номер -
    Страх.полис -
    СНИЛС----
    Место работы
    Инвалидность - 2с
    Направлен на госпитализацию врач психиатр
    повторно вообще
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 10 койко-дней

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Проживает один, дети взрослые, живут отдельно. Пенсионер по возрасту. Участник ВОВ. Является инвалидом 2 гр бессрочно по общему заболеванию. Считает себя больным с начала 2011 года, когда появились головные боли, головокружение, снизилось настроение, появилась раздражительность, утомляемость. Неоднократно находился на стац. лечении в СПБ №1, в мае 2014 г выписан домой.
    Состояние ухудшилось сразу после выписки: не спал, бродил по дому, не узнавал родственников. С 13.05.14 по 20.05.14г находился на лечении в отд. неврологии Н-ской ЦРБ. В связи с нестабильным психическим состоянием госпитализирован на дальнейшее лечение в ГБУЗ СПБ №1, по тяжести соматоневрологического состояния - в ОРИТ, где находился с 20.05.2014г по 21.07.2014г с диагнозом: Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция с психотическими эпизодами. ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. ПИКС ( 2010г.), фибрилляция предсердий, постоянная форма. Дилятация восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь 3 стадии , рикс 4. Хр. панкреатит, вне обострения. ХОБЛ ср.ст.тяжести. ДНо. Хр. пиелонефрит.Кисты щитовидной железы, эутириоз. Хр. ДЭП сложного генеза (а/с, гипертоническая) энцефалопатия 1 степени, прогрессирующее течение , с ПНМК по типу ТИА в бассейне левой СМА от 13.05.2014г.. Последствия ОНМК в бассейне левой и правой ЗМА и правой СМА. Мультиинфарктное состояние головного мозга. ИТГ. СД 2 т.? Ожирение 1 ст. Кисты щитовидной железы, эутириоз. Артифакия, зрелая катаракта ОД. Оперированная глаукома ОU, компенсированная. Последняя выписка из ОРИТ ГБУЗ СПБ №1 в декабре 2014г в сопровождении родственников для решения социальных вопросов.

    Настоящее ухудшение: вновь госпитализируется по направлению врача психиатра по социальным показаниям: беспомощен, навыки самообслуживания полностью утеряны. Родственники не в состоянии обеспечить должный уход.
    Туберкулез, венерические заболевания, желтуху, СПИД, онко заболевания, ЧМТ отрицает.
    Аллергический анамнез не отягощен. Расстройство стула в последние 3 недели отрицает. Кашля нет, мокроты не выделяет.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Внешний вид: Осмотрен в постели. Лежит, зажмурив глаза, на обращение не реагирует. Внешне опрятен. Поведение: двигательно на момент осмотра спокоен. Отношение к беседе: безразличен. Ориентация: полностью дезориентирован. Продуктивному контакту не доступен. На обращение не реагирует, что-то бормочет. Речь смазанная, невнятная. Двигательно спокоен. Иногда открывает глаза, выражение лица бессмысленное. Родственников не узнает, при обращении не реагирует. Беспомощен, навыки самообслуживания полностью утеряны, оправляется под себя. Нуждается в постороннем уходе и надзоре. Согласие на лечение подписал.

    В ОТДЕЛЕНИИ Продуктивному контакту не доступен, на обращение не реагирует. Беспомощен, навыки самообслуживания полностью утрачены. Функции тазовых органов не контролирует. Полностью обслуживается мед. персоналом. Ест мало, неохотно, избирательно. За истекшие сутки динамика состояния - отрицательная, нарастали явления ОЛЖН, уровень сознания - глубокое оглушение.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ -
    Рентген: 14.07.2014 9:45:02. рентгенография органов грудной клетки Результат: Диффузный пневмосклероз, склероз аорты. Гипертрофия Cor 2-3 степени, застойные лёгкие. Бронхит.
    Д= 0,1 мзв.
    РГ ОГК ОТ 12.11.14г: диффузный пневмосклероз, склероз аорты. Гипертрофия соr 2ст.
    Д-0,1мзв
    РГ ОГК от 27.11.14г: диффузный пневмосклероз, склероз аорты. Гипертрофия соr 2ст.
    Д-0,1мзв
    РГ ОГК от 23.12.14г: возможно н/долевая пневмония слева, небольшое количество жидкости
    Д-0,4мзв
    Рентген: 24.12.2014 9:12:10. рентгенография органов грудной клетки Результат: Нижнедолевая левосторнняя пневмония, возможно, небольшое количество жидкости. Диффузный пневмосклероз, склероз аорты. Гипертрофия Cor 2 степени.
    Д-0,2мзв
    Суммарная доза за 2014г-0,9мзв
    НВsAg и анти НСV от 22.05.14г-отр.
    НВsAg и анти НСV от 18.09.14г-отр.
    тиреотропный гормон -2,18ме/мл от 30.08.13г
    Аг/Ат ВИЧ от 21.05.14г-отр.
    ТЕРАПЕВТ от 10.12.2014г.: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. ПИКС (2010г.), фибрилляция предсердий , постоянная форма. Дилятация восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь 3 стадии , рикс 4. ХОБЛ. Хр. обструктивный бронхит, вне обострения. ДНо. Хр. панкреатит, ремиссия.Хр. пиелонефрит.Кисты щитовидной железы, эутириоз.
    НЕВРОЛОГ от 19.12.2014г.: ДЭП сложного генеза (а/с, гипертоническая) энцефалопатия 3 степени, прогрессирующее течение. ОНМК по типу ТИА в бассейне левой СМА (от 13.05.2014г.). Последствия ОНМК в бассейне левой и правой ЗМА, правой СМА. Мультиинфарктное состояние головного мозга.
    ОКУЛИСТ от 19.12.2014г.: Артифакия ОS. Зрелая катаракта ОД. Оперированная глаукома ОU.
    ЭХО-ЭС от 24.12.2014г.: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипетрензии не выявлено.
    ФТИЗИАТР от 25.12.14г: данных за твс легких нет. В изоляции и проведении курса спец лечения не нуждается.
    КАРДИОЛОГ от 29.12.14: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. ПИКС (2010г.), фибрилляция предсердий , постоянная форма. Дилятация восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь 3 стадии , рикс 4. ХОБЛ.
    ЛОР от 12.11.2014г.: Хр. сенсоневральная тугоухость.
    КАРДИОЛОГ от 26.11.2014г.: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф кл.Гипертоническая болезнь 3 стадии , рикс 4.ПИКС ( 2010г.), фибрилляция предсердий , постоянная форма.
    ЭХОКАРДИОГРАФИЯ от 16.11.2014г.: Признаки гипертрофии ЛЖ, диллятации ЛП, корня и восходящей аорты, снижение глобальной сократимости ЛЖ, аортальной недостаточности.
    ФТИЗИАТР от 11.12.2014г.: Данных за tbc легких нет. В изоляции и проведении курса спец. лечении не нуждается.
    УЗИ ОБП и ОМС от 12.11.2014г.: Признаков диффузных изменений печени, поджелудочной железы
    УЗИ ОМС от 12.11.2014г: уз-признаки двустороннего нарушения уродинамики, диффузных изменений в паренхиме почек
    УЗИ ОБП и ОМС от 18.09.2014г.: Признаков диффузных изменений печени, поджелудочной железы, обеих почек.
    УЗИ ОБП от 22.05.2014г.: Признаков диффузных изменений печени, поджелудочной железы, обеих почек.
    УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ от 28.05.2014г.: Признаки диф. изменений щитовидной железы, кист обеих долей щит. железы.
    ПСИХОЛОГ от 11.06.2014г.: выраженная дезорганизация психической деятельности, мотивационно-волевой компонент ограничен удовлетворением физиологических потребностей, к самостоятельному жизнеобеспечению не способен, нуждается в постороннем надзоре и уходе. Социальная дезадаптация.
    КТ головного мозга и грудной клетки от 08.03.2013г: Постинсультные изменения в правой теменной и левой затылочной и подкорковой областях. Энцефалопатия.
    УЗИ ОМС от 03.01.2013г: УЗ — признаки пиелонефрита, хр. простатита (возможно сочетание с ДГПЖ 1 ст.)
    ЭКГ от 15.12.2014г.: Фибрилляция предсердий с ЧСС = 81 в мин. По сравнению с экг от 08.12.14г ед. мел. экстросистолы
    Кровь на ИФА от 12.11.14готриц., клинические анализы кала, мочи, крови в пределах возрастной нормы.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - рисполепт, цераксон, панкратин, цистон, спироналактон, аспирин, натрия хлорид, беродуал, пульминорт, тридерм, гепарин, преднизолон, эуфиллин, лазикс, сорбифер, цефобид, кортексин.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Инструкции не выполняет, на вопросы не отвечает. Полностью обслуживается мед. персоналом. Продуктивному контакту не доступен. Кожные покровы - чистые, бледноватой окраски, сухие, теплые. Тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Отеки на кистях, предплечьях, стопах, животе. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Т-36,7-36,9. Дыхание - самостоятельное, через верхние дыхательные пути, аускультативно - резко ослабленное везикулярное дыхание, хрипы - влажные по всем полям, ЧДД -28-29 в/мин. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца - глухие, ритм - неправильный, ЧСС -70-124 в мин. ps -70-124, АД -105-140/65-85 мм.рт.ст. Система пищеварения: язык - чистый, пальпаторно: живот - мягкий на пальпацию не реагирует, перитонеальные симптомы - не определяются, печень у края реберной дуги. Селезенка - не пальпируется. Мочеполовая система: мочеиспускание - по катетеру, диурез контролируется, олигоанурия, симптом поколачивания - отрицательный.
    Кожные покровы - чистые, бледной окраски, сухие, теплые. Тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Т-36,6. Дыхание - самостоятельное, через верхние дыхательные пути, аускультативно - резко ослабленное везикулярное дыхание, хрипы - влажные по всем полям, ЧДД -28-27 в/мин. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца - глухие, ритм - неправильный, ЧСС -87-111 в мин. ps -87-111, АД -100-110/60-70 мм.рт.ст. Система пищеварения: язык - чистый, пальпаторно: живот - мягкий на пальпацию не реагирует, перитонеальные симптомы - не определяются, печень у края реберной дуги. Селезенка - не пальпируется. Мочеполовая система: мочеиспускание - по катетеру, диурез контролируется,сохраняется олигоанурия, симптом поколачивания - отрицательный. В 18.30 внезапно, на фоне проводимо интенсивной терапии, произошла остановка сердечной деятельности , дыхания. Констатирована клиническая смерть больного.
    Начаты реанимационные мероприятия:
    1) ИВЛ мешком Амбу через воздуховод, непрямой массаж сердца 30:2
    2) Медикаментозная терапия: адреналин 0,1%-1 мл,(трижды через 5 минут), атропин 0,1%-1 мл, (трижды через 5 минут) физ. р-р 0,9%-20 мл в/в болюсно
    18.45 Артериальное давление, пульс на сонных артериях, соr-тоны, дыхание не определяются. Зрачки D=S, широкие. ФРЗ отсутствует. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, прохладные на ощупь.
    Реанимационные мероприятия продолжены:
    1) ИВЛ мешком Амбу через воздуховод, непрямой массаж сердца
    2) трижды дефибрилляция между непрямым массажем сердца 200-300-360 Дж
    3) медикаментозная терапия: адреналин 0,1%-1 мл,(трижды через 5 минут)
    19.00 Артериальное давление, пульс на сонных артериях, соr-тоны, дыхание не определяются. Зрачки D=S,широкие. ФРЗ отсутствует. Сознание отсутствует.
    Кожные покровы бледные, прохладные на ощупь, на шее, спине, задней поверхности бедер - гемостатические пятна.
    Несмотря, на мероприятия по сердечно-легочной реанимации, проведенные в полном объеме, восстановить самостоятельную сердечную деятельность не удалось.
    В 19.00 29.12.2014 реанимационные мероприятия в связи с неэффективностью прекращены, констатирована биологическая смерть больного.

    ДИАГНОЗ - F01.30 Тяжелая смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция.

    Сопутствующие заболевания - I50, I49, I25.8, I25, I11, J42, K86.1, E03.9, N11.9, J67.8: Застойная сердечная недостаточность. Фибриляция предсердий. Хроническая ИБС. ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. ПИКС ( 2010г.), фибрилляция предсердий, постоянная форма. Дилятация восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь 3 стадии, рикс 4. ХОБЛ. Хр. обструктивный бронхит, вне обострения. ДНо. Хр. панкреатит, ремиссия. Хр. пиелонефрит. Кисты щитовидной железы, эутириоз. ДЭП сложного генеза (а/с, гипертоническая) энцефалопатия 3 степени, прогрессирующее течение. ОНМК по типу ТИА в бассейне левой СМА (от 13.05.2014г.). Последствия ОНМК в бассейне левой и правой ЗМА, правой СМА. Мультиинфарктное состояние головного мозга.
     
Похожие темы
  1. Квазар
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.051
  2. Квазар
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.607
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    6.253
  4. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.957
  5. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.040
Загрузка...