1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F05.9 Подострый период ЗЧМТ (ушиб головного мозга, САК). Амнестический и делириозный синдромы.

Тема в разделе "F05 Делирий, не от алкоголя или др. ПАВ", создана пользователем Фисунов В.А., 2 окт 2015.

  1. Фисунов В.А.

    Фисунов В.А. Д.м.н., психиатр-нарколог

    Сообщения:
    27
    Адрес:
    Чита
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы,
    госпитализированного с диагнозом:

    F05.9 Подострый период ЗЧМТ (ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние (САК). Амнестический и делириозный синдромы.

    РГ ОГК от 19.06.15г: без патологии. Д-0,36мзв

    Мужчина, 65 лет
    Адрес
    паспорт: серия - , номер -
    Страх.полис -
    СНИЛС----
    Место работы: конструкторское бюро
    Инвалидность -
    Направлен на госпитализацию перевод из городской больницы
    первично
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 67 койко-дней


    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Мать умерла от инсульта. Родился средним ребенком в семье. Рос и развивался наравне со сверстниками. Образование средне-специальное - метролог. Работал до пенсии и после по специальности. До травмы и госпитализации работал в конструкторском бюро.
    17.05.15г дома при неясных обстоятельствах упал на кафельный пол, ударился головой, но сознание не терял, появилась тошнота. В течение дня был сонным, рано ушел спать, спал долго. На следующий день случился судорожный приступ. Жена вызвала бригаду скорой медицинской помощи (СМП), был доставлен в городскую больницу.
    30.05.2015. было проведено наружное дренирование хронической субдуральной гематомы слева. По согласованию по линии САС для дальнейшего лечения был переведен в НИИ, где находился на лечении с 01.06.2015г. по 18.06.2015г. с диагнозом:"Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов височных и лобных долей. Субарахноидальное кровоизлияние (САК). Сдавление головного мозна (СГМ) хронической субдуральной гематомой слева. Отёк головного мозга. Дислокационный синдром. Двусторонний диффузный эндобронхит. Острое состояние спутанности сознания. Малый двусторонний гидроторакс. ИБС. ГБ 3 ст.,риск 4. ХСН 1, фк 3. СД 2 типа. Двусторонний мастоидит". По согласованию для дальнейшего лечения и наблюдения был переведен в Специализированную психиатрическую больницу №1. Госпитализирован в 1 отделение.
    Перенесенные операции: аппендэктомия.
    Аллергологический анамнез: со слов жены, во время лечения в горбольнице, была аллергическая реакция в виде сыпи на неизвестный антибиотик.
    Гепатиты, вен. заболевания, теберкулез отрицает.
    Страховой анамнез: Работает в конструкторском бюро зам. гл. директора предприятия, нуждается в больничном листе.
    Находится на больничном листе с 17.05.15г по 01.06.15г - выдан городской больницей, затем с 02.06.15г по 18.06.15г - выдан НИИ горбольницы, затем с 19.06.15г по 24.08.15г в специализированной психиатрической больнице № 1 - №24564532. Выписан на открытом больничном листе под наблюдение городского психоневрологического диспансера, невролога по месту жительства.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Осмотрен в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находится в пределах постели, мягко фиксирован. Периодически хаотически возбуждается, совершает нецеленаправленные телодвижения. Сознательному продуктивному речевому контакту недоступен. Сонлив. Внимание привлекается с трудом после активной стимуляции больного. Взгляд не фиксирует, бессмысленно озирается по сторонам, тут же засыпает. Полностью дезориентирован в ситуации, во времени. Ни на один вопрос по существу не ответил. Периодически начинает что-то невнятно бормотать. Наличия обмана восприятия не обнаруживает. Критика к себе полностью отсутствует.

    В ОТДЕЛЕНИИ Дезориентирован в месте, времени, частично в личности. Продуктивному контакту труднодоступен. На вопросы отвечает не по существу, не все задаваемые вопросы осмысливает. Эмоционально неустойчив, временами эйфоричен. Периоды эйфории и возбуждения сменяются апатией, адинамией. Мышление замедленное, непродуктивное, конфабулирует. Память снижена на текущие события и события недавнего прошлого. Галлюцинаторных переживаний не обнаруживает. Внимание с трудом фиксирует на собеседнике. Наблюдается инверсия сна, смена ритма сон - бодрствование. Критика к своему состоянию отсутствует.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ -
    ТЕРАПЕВТ от 04.08.15г: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ф кл. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. ХСН 1 ст фк 3. Сахарный диабет 2 тип субкомпенсированный, тяжелое течение. Посткатеризационный цистит. Вторичная тромбоцитопения. ХВН н/к. Хр. токсический гепатит с исходом в цирроз, с-м портальнойгипертензии, с-м спленомегалии, асцит, вторичная тромбоцитемия, гипопротеин и гипоальбуминемия.
    НЕВРОЛОГ от 8.07.15г: Острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов височных и лобных долей. Субарахноидальное кровоизлияние. Сдавление головного мозга хронической субдуральной гематомой слева (30.05.15г). Хроническая сложного генеза дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) 2ст.
    ЭХО-ЭС от 18.06.15г: Смещения м-эхо нет. Усиление латеральных сигналов слева.
    ЭХО-ЭС от 22.06.15г: Смещения м-эхо нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭХО-ЭС от 10.07.15г: Смещения м-эхо нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ОКУЛИСТ от 18.06.15г: Склеротическая ангиопатия сосудов ОИ.
    ЭЭГ от 19.06.15г: выраженные диффузные и очаговые изменения БЭА мозга с продолжительным замедлением ритма в теменно-центральной и левой лобно-височной области. Признаки нарушения корково-подкорковых отношений при вовлечении неспецифических срединных структур мозга. Реактивность коры на открывание глаз отсутствует. На момент записи типичный эпи активности не выявлено.
    ЛОР от 18.06.15г: здоров
    ЭНДОКРИНОЛОГ от 25.06.15г: двусторонний малый гидроторакс неуточненной этиологии. ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит, ремиссия. Цирроз печени. Сдр. асцита, спленомегалия, сдр. Портальной гипертензии. МКБ. Камни левой почки. Сахарный диабет 2 тип, суб-декомпенсированный с кетозом.
    ФТИЗИАТР от 22.06.15г: данных за твс легких в настоящее время нет. В изоляции не нуждается
    ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ от 23.06.15г: хронический токсический гепатит с тромбоформацией в цирроз, класс А по Чайлд Пью (портальная гипертензия, асцит, спленомегалия, тромбоцитопения). ЖКБ.
    УЗИ ОБП от 20.06.15г: признаки цирроза печени. ЖКБ. Хр. калькулезного холецистита, спленомегалии и асцита
    УЗИ ОМС от 20.06.15г: признаки диффузных изменений в паренхиме почек, МКБ мелких конкрементов в левой почке.
    УЗИ ОБП от 28.07.15г : признаки цирроза печени, спленомегалия, асцит.
    Биохимический анализ крови от 18.08.15г: глюкоза-4,4, мочевина-3,4, аст-27, алт-13, холестерин-3,64, билирубин прямой-10,9, билирубин общий-35,1, альбумин-27,9, белок общий-58,2
    ОАК от 18.08.15г.: WBC –4,9; RBC – 4,06; HGB – 133; HCT – 0.390; MCV – 96,1; MCH – 32,8; MCHC – 341; PLT –98
    Анализ крови от 06.07.15г: газы крови(370): рН-7,3, рСО2-44,6, рО2-45, температура корректирована(36.60): рН-7,3, рСО2-43,7, рО2-44, гематокрит: Нсt-44%, электролиты/метаболиты: сNa-139, cK-3,99, cCa-96, cCl-96, cGlu-5,6
    Результат коагулограммы от 06.07.15г: ПТИ-71,2, МНО-1,85, АЧТВ-31,9, Фибриноген-2,8
    НвsAg и анти НСV от 25.06.15г: отрицательно
    Аг/Ат от 22.06.15г: не выявлено.
    Анализ на ИФА от 20.06.15г-отрицательно
    Анализ мочи от 18.08.2015: GLU-, PRO+-10, URO-1+, рН-5,5; S.G. - 1.020; LEU-500 leu/ul
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 23.06.2015 : Результат: не обнаружено;
    Анализ кала на я/глист от 22.06.2015: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены.


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - тиапридал, цераксон, церепро, экзепам, капотен, димедрол, карсил, гентор, омепразол, эналаприл, верошпирон, фуросемид, аспаркам, натрия хлорид 0,9%, фуросемид, панкреатин, уголь активированный, димедрол, ципрофлоксацин, мазь гепариновая.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Выписан в сопровождении родных. Спокоен, упорядочен, без острой психотической симптоматики. Психическое состояние определяется амнестической дезориентировкой, когнитивными нарушениями вследствие закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) от 17.05.15г. На руки дана подробная соматическая выписка с рекомендациями. Выдан открытый больничный лист № 23456754 с 19.06.15г по 24.08.15г.
    Рекомендовано: наблюдение городского психоневрологического диспансера (ГПД) в консультативно-лечебной группе, продолжить наблюдение и лечение у невролога по месту жительства и решение вопроса о направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) неврологом по месту жительства.
    ПРИЕМ:
    Капотен 25 мг при АД 150/100 мм/рт. ст
    Курсовое лечение ноотропами 1 раз в месяц
    Церепро 400мг — 1 кап. Х 3 раза до еды
    При выраженном двигательном беспокойстве тиапридал 0,1 в 9ч и 20ч
    Манинил 1,75 мг — ½ таб за 30 мин до еды (перед завтраком и ужином)
    Омепразол 20мг утром
    Верошпирон 100мг утром и вечером
    Узодезоксихолиевая кислота 500мг в 18ч длительно
    Фуросемид 1т + аспаркам 2т по понедельникам и четвергам
    Контроль стула (ежедневный мягкий стул), при отсутствии - дифлюкан 20мл утром.
    Уход и наблюдение

    ДИАГНОЗ - F05.9 Подострый период ЗЧМТ (ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние (САК). Делирий. Амнестический синдром.

    Сопутствующие заболевания - I20, I11, E11, E66, N11: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1 стадии функциональный класс 3. Сахарный диабет 2-го типа субкомпенсированный, тяжелое течение. Посткатеризационный цистит. Вторичная тромбоцитопения. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей. Хронический токсический гепатит с исходом в цирроз, синдром портальной гипертензии, синдром спленомегалии, асцит, вторичная тромбоцитемия, гипопротеин и гипоальбуминемия. Острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов височных и лобных долей. Субарахноидальное кровоизлияние. Сдавление головного мозга хронической субдуральной гематомой слева (30.05.15г). Хроническая сложного генеза дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) 2ст.
     
Похожие темы
  1. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.415
  2. Психиатр Л.В.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    3.751
  3. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.548
  4. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.780
  5. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.079
Загрузка...