1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F06.6 Органическое астеническое расстройство в связи со смешанными заболеван-ми (травма ГМ, ГБ, ДЭП)

Тема в разделе "F06 Др. орг. психические расстройства", создана пользователем Макарова Л.Г., 10 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    ФИО, мужской, 39 лет

    ИЗ АНАМНЕЗА
    Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Ходить, говорить начал вовремя. В школе учился хорошо. Служил в отряде специального назначения - СОБР. В 2003г при выполнении боевого задания получил минно-взрывную травму с ушибом головного мозга легкой степени. Проходил лечение в военном госпитале. Неоднократно проходил службу в "горячих точках". Состоит во втором браке, сыну от первого брака 14 лет. Проживает со второй женой, её сыном 11 лет и двумя общими детьми (5 лет и 4 года). Взаимоотношения в семье характеризует положительно. В течение последнего года участились головные боли, особенно при перемене погоды, часто сопровождающиеся перепадом АД, давлением на глазные яблоки, тошнотой, позывами к рвоте. Стал раздражительным, нетерпимым, отмечал перепады настроения, тревогу по утрам, нарушился ночной сон. Часто "мучают" кошмарные сновидения: "как буд-то находится на войне", при пробуждении долго не может понять, где находится. Лечился в военном госпитале ветеранов войны с 28.06 по 19.07.2011г (имеется выписка), но после выписки вновь стали беспокоить вышеназванные симптомы. Самостоятельно обратился к врачу психиатру ГПД, госпитализирован в отделение.
    Аллергию отрицает. Эпид.анамнез спокоен.
    ТВС отрицает, в детстве перенес гепатит "А", другие инфекционные заболевания, операции отрицает.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на частые головные боли давящего характера, раздражительность, конфликтность, нарушения сна, перепады настроения, подъем АД.
    Доступен речевому контакту. Ориентирован верно. Настроение ближе к сниженному. Тревожен, беспокоен. Фиксирован на соматических ощущениях. Мышление последовательное, с элементами обстоятельности. Активной психосимптоматики не продуцирует. Агрессивных и суицидальных тенденций не обнаруживает. К состоянию критичен. Эмоционально лабилен, легко аффектируется. Просит помощи и поддержки.

    В ОТДЕЛЕНИИ Жалобы на бессонницу, плохое настроение, раздражительность, апатию, быструю утомляемость, несдержанность, на частые интенсивные головные боли, слабость, страх смерти.
    Ориентирован в месте, времени, собственной личности верно. В беседу с врачом вступает охотно. Фон настроения ближе к сниженному. Отмечает незначительное улучшение - улучшился сон. Сохраняется слабость, головокружение, шаткость при ходьбе. Фиксирован на своих ощущениях. Озабочен по поводу физического неблагополучия. Вял, астенизирован, большую часть времени лежит в постели. Эмоционально лабилен, легко аффектируется. Фон настроения неустойчивый, ближе к сниженному. В отделении время проводит в пределах постели. Отмечает колебание АД , сопровождающиеся сильной головной болью. Внимание истощаемое, память снижена. Мышление торпидное, вязкое. Суицидальные мысли не высказывает. Бреда, галлюцинаций не выявлено. Сон нарушен, аппетит снижен.
    Зафиксированы 5 ликвородинамических криза. 17.08., 24.08. длительностью до суток, с резкой головной болью, общей слабостью, головокружением, тошнотой , позывами на рвоту, с чувством беспокойства, двоением в глазах, купирующиеся в\в сернокислой магнезией, в\м фуросемидом, баралгином. В дальнейшем ликвородинамические кризы от 29.08., 2.09., 5.09 продолжительностью до суток, протекали со рвотой, резким головокружением, сильной головной болью, тремором конечностей, с чувством беспокойства, фото- и светобоязнью, купировались в\в сернокислой магнезией, дексаметазоном, эуфиллином, в\м церукалом, фуросемидом, баралгином. После приступов общая слабость, вялость, сонливость сохранялась до 2 суток.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - Анализы крови, мочи и кала в пределах нормы. РВ отр.
    НЕВРОЛОГ: Последствия МВТ ( 2003г, З ЧМТ ушиб головного мозга легкой степени). Посттравматическая энцефалопатия (по КТ) , рассеянная микросимптоматика, синдром ВЧГ с ликвородинамическими кризами.
    ТЕРАПЕВТ: Гипертоническая болезнь 2 ст, 3 степени. Риск 3.
    РЭГ: Амплтуда ПК снижена. РЭГ по нормотоническому типу с тенденцией к снижению тонуса сосудов . Венозный отток затруднен в обоих бассейнах. Вертеброгенное влияние на ПКв ВББ..
    ЭХО-ЭС Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ПСИХОЛОГ: в данном исследовании проявилось стойкое, умеренно выраженное снижение уровня социальной адаптации: астенизация испытуемого, истощаемость психических процессов, выраженное снижение произвольного внимания, умеренное снижение мнестической деятельности, снижение динамического компонента мышление, неустойчивость уровня обобщения мышления, аффективной напряженность состояния, ригидность аффекта, утрата нейтральности фоновых раздражителей. Отмечаются признаки посттравматического стресса, выявляется ипохондрическая фиксация, заниженный уровень самооценки.
    ЭКГ: Синусовый ритм, 88 в мин. Вертикальное положение эос. Изменения миокарда ЛЖ.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - афобазол, фенибут, асентра, витамины, сернокислая магнезия.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Жалоб на здоровье не предъявляет. Фон настроения с улучшением. Стал активнее. Эмоционально лабилен. Критика имеется. Улучшился сон, аппетит. Мышление торпидное. Продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет. Сон, аппетит достаточные. Выписан из отделения.

    ДИАГНОЗ - F06.6 Органическое астеническое расстройство в связи со смешанными заболеваниями (травма головного мозга, гипертоническая болезнь, ДЭП). Тревожно-депресивный синдром.
    Сопутствующие заболевания - I11.0, T90.5: Гипертоническая болезнь 2 ст, 3 степени. Риск 3.Последствия МВТ ( 2003г, З ЧМТ ушиб головного мозга легкой степени). Посттравматическая
    энцефалопатия (по КТ) , рассеянная микросимптоматика, синдром ВЧГ с ликвородинамическими кризами.

    Рекомендовано: Наблюдение психотерапевта по м/ж, наблюдение уч. терапевта., невролога, принимать сосудистые, ноотропы курсами 1 раз в полгода.
    Вес при поступлении 95 кг, при выписке 95 кг.
     
Похожие темы
  1. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.173
  2. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    11.566
  3. Фисунов В.А.
    Ответов:
    2
    Просмотров:
    5.563
  4. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.212
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    9.049
Загрузка...