История болезни F06.60 Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с ЧМТ

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
госпитализированного с диагнозом:
F06.60 Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)

фрг от 09.02.2015 - норма МУЗ Городская поликлиника №1. (Д 0,020 мзв.)
Женщина, 41 год
Адрес
паспорт: серия - , номер - , выдан
Страховой полис -
СНИЛС ----
Место работы не работает
Инвалидность - нет
Направлена на госпитализацию врачом психиатром
повторно
Цель госпитализации: лечение
Проведено - 36 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась младшей из 2-х детей. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов, училась хорошо, занималась волейболом и Дзю-до. После школы окончила институт Народного хозяйства, планово-экономический факультет. Работала менеджером, инженером. В настоящее время не работает. Замужем. Сыну 9 лет. Проживает с семьей в квартире. Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в 1992 году (в результате дорожно-транспортного происшествия ((ДТП), ушиб головного мозга, лечилась в госпитале, 29 дней была в коме.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ - спокоен. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Считает себя больной с января 2012 г. Состояние ухудшилось на фоне стрессовой ситуации (болезнь отца) — появилась тревога, бессонница, нарушился сон. Обратилась к психиатру. Проходила стационарное лечение в отделении неврозов в 2012 г. Настоящее ухудшение состояния в течении 2 месяцев - усилились головные боли, стала нарастать утомляемость, раздражительность, появилась тревога, бессонница, нарушился сон. По направлению врача психиатра госпитализирована в Специализированную психиатрическую больницу №1 в отделение неврозов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: в течении последних 3-х недель лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Жалуется на головные боли, раздражительность, плаксивость, колебание настроения, тревогу, плохо сон.
Ориентирована полностью. Словесному контакту доступна. На вопросы отвечает по существу. Астенизирована, тревожна. Фиксирована на своем болезненном состоянии, на своих ощущениях. Фон настроения снижен. Суицидальные мысли не высказывает. Бреда, галлюцинаций не обнаруживается.

В ОТДЕЛЕНИИ Ориентирована полностью. Словесному контакту доступна. На вопросы отвечает по существу. На фоне проводимого лечения уменьшилась раздражительность, улучшился сон. Сохраняются утомляемость, головные боли, "тяжесть" в голове, метеозависимость, чувство "напряжения". Астенизирована, тревожна. Фиксирована на своих ощущениях, переживаниях. Эмоционально лабильна. Фон настроения снижен. Внимание неустойчивое, память снижена. Мышление с элементами детализации. Суицидальные мысли не высказывает, бреда, галлюцинации не выявлено.

ОБСЛЕДОВАНИЯ - ТЕРАПЕВТ: на момент осмотра о. терапевтической патологии не выявлено.
НЕВРОЛОГ: Последствия Закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) (1992 г, ушиб головного мозга, тяжелой степени, САК), левосторонняя пирамидная недостаточность, цефалгичекий синдром. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Протрузия диска Л4-Л5. Средняя грыжа Л5-S1. Люмбоишиалгия.
ОКУЛИСТ: Глазное дно без патологии.
ЭКГ: синусовый ритм 65 в мин. Нормальное пол ЭОС.
ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в\черепной гипертензии не выявлено.
РЭГ: Артериальный гипертонический тип РЭГ 2-3 ст. Достаточное ПК. Венозный отток затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы не выявлено.
ГИНЕКОЛОГ: Эктопия шейки матки. ( ЖК №3).
ПСИХОЛОГ: в данном исследовании проявились нарушения характерные для экзогенно-органического регистр-синдрома: легкое снижение мнестических функций, внимания, динамического компонента мышления. Выявилась личностная дисгармоничность испытуемого (сочетание психастенических и гипертимных черт), неустойчивость самооценки, утрата нейтральности фоновых раздражителей.
лабораторные исследования:
Анализ крови на РВ (ИФА) от 18.02.2015- отр.
Анализ мочи от 17.02.2015 10:26:12: Удельный вес (S.G): 1,020; p.H: 6,5;
Анализ крови от 17.02.2015 11:39:33: Лейкоциты (WBC): 3,4; Эритроциты (RBC): 4,43; Гемоглобин (HGB): 12,7; Гематокрит (HCT): 0,38; Тромбоциты (PLT): 203; LYM%: 0,29; MXD%: 0,12; NEUT%: 0,58; СОЭ: 9;
Биохимический анализ крови от 17.02.2015: АсТ: 16; АлТ: 10; Билирубин ОБЩ: 15.8; Билирубин Прямой: 3.3; Белок Обший: 62;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 19.02.2015 17:15:42: Результат: не обнаружено;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 20.02.2015 11:20:33: Результат: не обнаружено;
Анализ Кала на Я/Глист от 24.02.2015 11:39:25: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Анализ крови от 05.03.2015: Лейкоциты (WBC): 4.5; Эритроциты (RBC): 4.29; Гемоглобин (HGB): 12.3; Гематокрит (HCT): 36.6; Тромбоциты (PLT): 219; LYM%: 31.4; MXD%: 10.5; NEUT%: 58.1; СОЭ: 7; MCH: 28.7; MCHC: 33.6; MCV: 85.3; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.5;

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - вит В1, В6, мексидол, актовегин, кортенксин, м-ра Кватера, пантогам, трилептал, фенибут.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Возвратилась из лечебного отпуска. Состояние удовлетворительное. Соматически благополучна. Сон, аппетит достаточные. Фон настроения ровный. Без агрессивных и суицидальных тенденций, без бреда и галлюцинаций. Закончила лечение, выписана домой.
вес при поступлении: 63 кг. при выписке: 63 кг.

ДИАГНОЗ - F06.60 Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Сопутствующие заболевания - T90.9, M42.1: Последствия закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) (1992г, ушиб головного мозга, тяжелой степени, САК), левосторонняя пирамидная недостаточность, цефалгический синдром. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Протрузия диска Л4-Л5. Средняя грыжа Л5-S1. Люмбоишиалгия.

Рекомендовано:
Наблюдение невролога по месту жительства.

 

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
госпитализированного с диагнозом:
F06.60 Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с травмой головного мозга. Выраженный астено-депрессивный синдром.

фрг от 20.10.2014- норма

Мужчина, 37 лет
Адрес
паспорт: серия - , номер - , выдан
Страховой полис -
СНИЛС ----
Инвалидность - 2с
Направлен на госпитализацию поликлиника №4 МВД
повторно
Цель госпитализации: лечение
Проведено - 41 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Ранее развитие без особенностей. Наличие у себя туберкулеза, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции отрицает. Образование высшее, юридическое. Служил в ГУВД, старшим оперуполномоченным. Уволился со службы в связи с инвалидностью. Инвалид 2 группы. Последние годы страдает гипертонической болезнью с колебанием АД до 200/110. В 2000 г. получил закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ) — ушиб головного мозга, минно-взрывная травма (МВТ). В 2001 г.получил повторную закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ), минно-взрывная травма (МВТ). Стали беспокоить сильные головные боли с тошнотой, рвотой, светобоязнью, подъемами АД. Отмечает снижение концентрации внимания, нарушение памяти. Неоднократно находился на стационарном лечении в неврологическом отделении, госпитале ГУВД. Несколько раз проходил стационарный курс лечения в ГУЗ Специализированная психиатрическая больница №1, последняя выписка - сентябрь 2014г. Затем лечился в военном госпитале. После выписки проживал с женой и сыном (год) в 2-х комнатной квартире. Городской психиатрический диспансер не посещал. Первое время чувствовал себя удовлетворительно. Наблюдался у невролога в поликлинике МВД. Состояние вновь ухудшилось около месяца: усилились головные боли с тошнотой, нарастает общая слабость, раздражительность, утомляемость, нарушение сна, снижение памяти. Направлен на стационарное лечение врачом психиатром поликлиники №4 МВД. Госпитализирован в отделение неврозов ГУЗ Специализированная психиатрическая больница №1. Туберкулез, венерические заболевания, отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

ЭПИД АНАМНЕЗ: в течении последних 3-х недель лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: нахождение на б\листе отрицает.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Жалобы на нарушение сна, общую слабость, сниженное настроение, раздражительность, колебания АД, быструю утомляемость, эмоциональную несдержанность, частые интенсивные головные боли с тошнотой, рвотой, головокружением, метеозависимость, бессонницу, снижение памяти, зрения, слуха. Вял, астенизирован. Фон настроения неустойчивый. Во время беседы эмоционально лабилен. Ищет помощи. На момент осмотра продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявлено. Критичен. Мышление торпидное. Память, внимание ослаблены. Суицидальные мысли не высказывает.

В ОТДЕЛЕНИИ Ориентирован в месте, времени, собственной личности верно. Фиксирован на своих ощущениях. Озабочен по поводу физического неблагополучия. Жалобы на частые интенсивные головные боли с тошнотой, позывами на рвоту, головокружение, общую слабость, бессонницу, плохое настроение, раздражительность, колебания АД, быструю утомляемость, несдержанность, плохую память, снижение зрения, слуха. Вял, астенизирован. Эмоционально лабилен. Фон настроения неустойчивый. Мышление торпидное, обстоятельное. Внимание, память ослаблены. В отделении время проводит в пределах постели, отмечаются колебания АД до 160- 170/ 90 мм.рт.ст., сопровождающиеся сильной головной болью, тошнотой. За время пребывания зафиксированы ликвородинамические кризы (22.06., 03.07.2015), с резкой головной болью, общей слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, с чувством беспокойства, двоением в глазах, купирующиеся сернокислой магнезией, дексаметазоном, церукалом, фуросемидом, дротаверином, кетоналом в течение суток. После приступа до двух суток отмечалась общая слабость, вялость, сонливость. Суицидальные мысли не высказывает. Бреда, галлюцинаций не выявлено. Сон нарушен, аппетит снижен.

ОБСЛЕДОВАНИЯ -
НЕВРОЛОГ: Последствия повторных закрытых черепно-мозговых травм (ЗЧМТ - 2000, 2001), сотрясение головного мозга в виде рассеянной симптоматики, цефалгии, синдром выраженной ВИТ с ликвородинамическими кризами. Синдром цервикалгии на фоне полисегментарного остеохондроза, умеренно выраженный болевой и мышечно-тонический синдром, диффузные протрузии дисков Л3-Л4,
Л4-Л5, Л5-S1. (по КТ).
ТЕРАПЕВТ: Гипертоническая болезнь 2 ст, 2 ст, риск 3. ХСН 1 фкл. Хр. панкреатит, ремиссия.
ПСИХОЛОГ: в данном исследовании проявилась социальная дезадаптация испытуемого, некоторая истощаемость психических процессов, астенизация, ипохондрическая фиксация, слабость тормозных процессов, высокая способность к вытеснению отрицательных сигналов, утрата нейтральности фоновых раздражителей.
ЭКГ: синусовая брадикардия 58 в мин. Вертикальное пол ЭОС.
анализ крови на РВ (ИФА) отр.
Анализ крови от 18.06.2015: Лейкоциты (WBC): 5.4; Эритроциты (RBC): 4.91; Гемоглобин (HGB): 14.5; Гематокрит (HCT): 42.2; Тромбоциты (PLT): 194; LYM%: 34.6; MXD%: 11.1; NEUT%: 54.3; СОЭ: 2; MCH: 29.5; MCHC: 34.4; MCV: 85.9; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.6;
Анализ Кала на Я/Глист от 18.06.2015 12:03:29: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 19.06.2015 9:32:32: Результат: не обнаружено;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 19.06.2015 9:42:14: Результат: не обнаружено;

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - магния сульфат, дексаметазон, церукал, фуросемид, дротаверин, кетонал, эглонил, пантогам, кетилепт.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Выписан в удовлетворительном состоянии: настроение ровное, поведение упорядоченное, без активной психопродукции и суицидальных тенденций. Критичен. Мышление торпидное. Память, внимание ослаблены. Сон хороший.

ДИАГНОЗ - F06.60 Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с травмой головного мозга. Выраженный астено-депрессивный синдром.

Сопутствующие заболевания - I11.0, K86.1, T90.9, M42.1: Гипертоническая болезнь 2 ст, 2 ст, риск 3. ХСН 1 фкл. Хр. панкреатит, ремиссия. Последствия повторных закрытых черепно-мозговых травм (ЗЧМТ - 2000, 2001), сотрясение головного мозга в виде посттравматического церебрального арахноидита, рассеянной симптоматикой, цефалгического синдрома, синдром выраженной ВИТ с ликвородинамическими кризами. Синдром цервикалгии на фоне полисегментарного остеохондроза, умеренно выраженный болевой и мышечно-тонический синдром, диффузные протрузии дисков Л3-Л4, Л4-Л5, Л5-S1. ( по КТ).

Рекомендовано наблюдение невролога, терапевта, психиатра.