1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F06.61 Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с сосудистым заболеванием гол.мозга

Тема в разделе "F06 Др. орг. психические расстройства", создана пользователем Макарова Л.Г., 2 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    ФИО, женский, 68 лет

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность п\патологически не отягощена. Ранее развитие без особенностей. Образование высшее, работала начальником отдела в «.......газ», в настоящее время на пенсии. Проживает самостоятельно (муж умер в апреле 2014 г). От брака сын, проживает отдельно. Состоит на учете у психиатра с 1989 г. Дважды лечилась в 0 отделении. Длительное время страдает ГБ. Состояние ухудшилось после смерти мужа (в апреле 2014 г), нарушился сон, появилась тревога, беспокойство, снизилось настроение, стала плаксивой. Направлена врачом ГПД. Госпитализирована в 0 отделение ПБ №0. ТВС, ЧМТ, вен.заболевания отрицает. АЛЛЕРГИЯ на сульфаниламиды.
    ЭПИД АНАМНЕЗ: в течении последних 3-х недель лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Ориентирована в месте и времени, собственной личности верно. В беседу с врачом вступает охотно. Отмечает раздражительность, слабость, головокружение, шаткость при ходьбе, чувство тревоги, страх. Фиксирован на своих ощущениях, тревожна. Вяла, астенизирована. Эмоционально лабильна, временами плаксива. Фон настроения снижен. Внимание истощаемое, память снижена. Мышление торпидное. Суицидальные мыслил не высказывает. Бреда, галлюцинаций не выявлено. Сон нарушен, аппетит снижен.

    В ОТДЕЛЕНИИ Ориентирована в месте, времени, собственной личности верно. В беседу с врачом вступает охотно. Отмечает незначительное улучшение - улучшился сон. Сохраняется слабость, головокружение, шаткость при ходьбе, чувство тревоги, напряжение. Фиксирована на своих ощущениях. Тревожна. Вяла, астенизирована . Эмоционально лабильна. Фон настроения снижен. Внимание истощаемое, память снижена. Мышление торпидное, вязкое. Суицидальные мысли не высказывает. Бреда, галлюцинаций не выявлено. Сон нарушен, аппетит снижен.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - анализ крови на РВ отр.
    ТЕРАПЕВТ: Гипертоническая болезнь П ст, риск 2. МКБ. ЖДА легкой степени (по выписке 2013 г.). ДЭП смешанного генеза
    НЕВРОЛОГ: Дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) 2 ст, вестибуло-атактический синдром. Головная боль напряжения. Цервикоторакалгия на фоне полисегментарного остеохондроза позвоночника, деформирующей спондилез, нестабильность С2-С5.
    ОКУЛИСТ: Начальная катаракта ОИ. Склеротическая ангиопатия сосудов сетчатки ОИ.
    ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в\черепной гипертензии не выявлено.
    РЭГ: Снижение эластичности сосудов при достаточном ПК с обоих бассейнах. РЭГ по гипертоническому типу 2ст. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ не выявлено.
    ЭКГ: синусовый ритм 65 в мин. Нормальное пол ЭОС.
    ПСИХОЛОГ: в данном иследовании обнаружилась актуальность психоттравмирующиъ переживаний высокий уровнеь реактивной и личностной тревожности, ипохондрическая фиксация. ыявляется некоторое снижение когнитивных функций.
    ГИНЕКОЛОГ: Здорова ( пол-ка по м\жительства).

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - Мексидол, эглонил, феназепам, золофт, стрезам, кветиапин, феназепам

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Выписана из отделения. Жалоб нет. На фоне лечения состояние с улучшением. Сон, аппетит хорошие.
    вес при поступлении: 64 кг, при выписке: 64 кг.

    ДИАГНОЗ - F06.61 Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.

    Сопутствующие заболевания - I11.0, D50.8, M51.9, H25.0, H35.0: Гипертоническая болезнь П ст, риск 2. МКБ. ЖДА легкой степени (по выписке 2013 г.) Дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) 2 ст, вестибуло-атактический синдром. Головная боль напряжения. Цервикоторакалгия на фоне полисегментарного остеохондроза позвоночника, деформирующей спондилез, нестабильность С2-С5. Начальная катаракта ОИ. Склеротическая ангиопатия сосудов сетчатки ОИ.

    РЕКОМЕНДОВАНО:
    Наблюдение терапевта, невролога по месту жительства.
    Психотерапевта ГПД по месту жительства.
    Прием:
    золофт 100 мг /сутки ― 6 месяцев
    тералиджен 5-10 мг - на ночь​
     
  2. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Ещё одна выписка из истории болезни
    пациентки психиатрической больницы,
    госпитализированной с диагнозом
    : F06.61 Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.

    РГ ОГК (16.01.14) - норма
    _______________________

    Женщина, 74 года
    Адрес
    паспорт: серия - , номер - , выдан
    Страх.полис -
    СНИЛС -
    Место работы
    Инвалидность - нет
    Направлена на госпитализацию врачом психиатром
    первично
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 35 койко-дней

    ИЗ АНАМНЕЗА. Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей, получила среднее образование, работала на заводе, в настоящее время пенсионер по возрасту. Наблюдается у окулиста. Вдова. Муж умер в 2000 году. Есть две взрослые дочери 49 и 44 лет. Дочери замужем. Проживает с семьей младшей дочери. У старшей дочери сыну 25 лет, у младшей - дочери 21 год, сыну - 15.
    Считает себя больной около года. Предъявляет жалобы на сильные головные боли, раздражительность. Обратилась за помощью к психиатру и была направлена на лечение в 8 отделение.
    АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ — не отягощен.
    ЭПИД АНАМНЕЗ: в течении последних 3-х недель лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Внешний вид: Подавлена, плаксива.
    Отношение к беседе: КОНТАКТУ ДОСТУПНА
    Ориентация: верно во всех видах
    Двигательно заторможена. Фон настроения снижен, тревожна. Свое состояние связывает с психотравмирующей ситуацией в семье, конфликтом с мужем. В беседе много плачет, эмоционально лабильна. Критична, ищет помощи. Мышление последовательное. Продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет. Сон нарушен, аппетит снижен.

    В ОТДЕЛЕНИИ Ориентация: в месте, времени, собственной личности верно.
    Отмечает незначительное улучшение - улучшился сон. Сохраняется слабость, головокружение, шаткость при ходьбе. Фиксирована на своих ощущениях. Озабочена по поводу физического неблагополучия, большую часть времени лежит в постели. Фон настроения снижен. Мышление торпидное. Внимание, память снижены. В отделении поведение упорядочено. Суицидальные мысли не высказывает. Бреда, галлюцинаций не выявлено. Эмоционально лабильна. Сон нарушен, аппетит снижен. Достаточно критична.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ -
    ТЕРАПЕВТ: Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3. ИБС. Стенокардия напряжения 2 фкл.
    НЕВРОЛОГ: Хр. дисциркуляторная энцефалопатия сочетанного генеза 2 ст, рассеянная симптоматика с преимущественной дисциркуляцией в ВББ. Полисегментарный остеохондроз с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника, протрузии м/п дисков С3-С4, С5-С6, С6-С7.
    ПСИХОЛОГ: нарушения характерные для экзогенно-органического регистр-синдрома: неустойчивость эмоционально-волевых проявлений, умеренно выраженная истощаемость психических процессов, легкое снижение произвольного внимания, легкое снижение мнестической деятельности, снижение динамического компонента мышления (детализация, обстоятельность, инертность мыслительного процесса), легкое снижение уровня интеллектуальной деятельности (IQ=64б).
    ЭКГ: синусовый ритм 74 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.
    ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    РЭГ: Атеросклеротический тип РЭГ при достаточном ПК. Тонус периферических сосудов в норме. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы.


    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
    Кровь на РВ (ИФА) от отр .29.10.14
    Анализ мочи от 28.10.2014 9:16:09: Удельный вес (S.G): 1,010; p.H: 5,5;
    Анализ крови от 28.10.2014 10:13:04: Лейкоциты (WBC): 7,8; Эритроциты (RBC): 4,16; Гемоглобин (HGB): 12,4; Гематокрит (HCT): 0,37; Тромбоциты (PLT): 293; LYM%: 0,35; MXD%: 0,07; NEUT%: 0,57; СОЭ: 15;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 30.10.2014 15:17:05: Результат: не обнаружено;
    Анализ крови от 31.10.2014 10:34:07: Лейкоциты (WBC): 7,2; Эритроциты (RBC): 4,22; Гемоглобин (HGB): 12,6; Гематокрит (HCT): 0,37; Тромбоциты (PLT): 321; LYM%: 0,35; MXD%: 0,07; NEUT%: 0,56; СОЭ: 21;
    Исследование крови на коагулограмму от 31.10.2014 12:59:19: МНО: 0,93; АЧТВ: 27,7; Фибриноген: 3,2; Тромбиновое время: 104,5;
    Анализ Кала на Я/Глист от 31.10.2014 13:04:43: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 05.11.2014 13:36:38: Результат: не обнаружено;


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - Глюкоза 5 %, инсулин, магния сульфат, триметазидин, бисопролол, грандаксин, кетилепт, эглонил.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Выписана из отделения. Жалоб не предъявляет. Фон настроения ровный. Критична. Сон, аппетит достаточные.
    Вес при поступлении 80 кг, при выписке 80 кг.

    ДИАГНОЗ - F06.61 Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.

    Сопутствующие заболевания - I11.0, I25.0, I67.8, M50.3: Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3. ИБС. Стенокардия напряжения 2 фкл. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия сочетанного генеза 2 ст, рассеянная симптоматика с преимущественной дисциркуляцией в ВББ. Полисегментарный остеохондроз с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника, протрузии м/п дисков С3-С4, С5-С6, С6-С7.

    РЕКОМЕНДОВАНО:
    наблюдение психотерапевта, невролога, терапевта по м/ж.
     
Похожие темы
  1. Психиатр Л.В.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    4.241
  2. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.505
  3. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    2
    Просмотров:
    12.470
  4. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    9.046
  5. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.142
Загрузка...