1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F06.63 Органическое астеническое расстройство в связи с новообразованием головного мозга

Тема в разделе "F06 Др. орг. психические расстройства", создана пользователем Решетненко Г.О., 24 сен 2015.

  1. Решетненко Г.О.

    Решетненко Г.О. Врач психиатр Команда форума

    Сообщения:
    13
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психической больницы
    F06.63 Органическое астеническое расстройство в связи с новообразованием головного мозга.
    Невринома левого ММУ.

    Женщина, 62 года
    Адрес
    Дочь - ...; тел: ...
    паспорт: серия - ...., номер - ..... 00.00.2004
    Страх.полис -
    СНИЛСь----
    Место работы МБУЗ ГП №9, мед. регистратор
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию ГПД
    первично
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 7 койко-дней

    R (Д-0,058 Мзв) - графия ОГК от 06.02.15 (МБУЗ ГП №3): Расширение камер сердца. Пневмосклеротические из-я.
    R (Д-0,2 Мзв) - графия височных костей по Стенверсу от 10.02.15 (ГБУЗ СПБ №7): Патологических изменений не выявлено.
    ____________________________
    Суммарная доза - 0,258 Мзв

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей, по возрасту. Образование средне-специальное, после 10 класса окончила курсы бухгалтеров, работала по профессии. Пенсионерка по возрасту. Последние годы подрабатывает мед. регистратором в поликлинике. Замуж вышла в 20 лет. От брака двое детей: сын и дочь (с семьями проживают отдельно, но часто навещают). Отношения в семье дружные, "теплые". Вдова. Проживает одна. Из перенесенных заболеваний: простудные болезни, детские инфекции, около 10 лет страдает гипертонической болезнью, к психиатрам ранее не обращалась. Больной себя считает около 2-х месяцев назад, когда стали беспокоить головные боли, повышение АД, шум в ушах, "казалось, что вся левая сторона лица отекла", позднее появилась асимметрия лица. Похожее состояние, со слов больной, наблюдалось в 2008г., по этому поводу никуда не обращалась, "через несколько дней само прошло". Решила, что "это невроз, на фоне неприятностей на работе". Обратилась в сопровождении дочери на прием в ГПД. По направлению участкового врача-психиатра ГПД госпитализирована в ГБУЗ СПБ №1 для диагностики и лечения. Аллергический анамнез не отягощен.

    СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: за последний год нахождение на б/л отрицает.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Контакту доступна. ориентировка всех видов сохранена. Предъявляет жалобы на плохой сон, нервозность, перепады настроения, слабость, повышенную утомляемость, головные боли, перепады АД. Отмечает, что около 2-х месяцев назад беспокоили слабость, головные боли, "казалось, что левая сторона лица как-то отекла, увеличилось даже ухо", предполагает, что в этот период "возможно перенесла микроинсульт". Отмечает: "На работе нервотрепка, работать некому, постоянно в напряжении, уже нервы не выдерживают, надо подлечиться, а то сорвусь...". Мышление инертное. Память, интеллект без грубых нарушений. Критика сохранена. Согласие на лечение подписала.

    В ОТДЕЛЕНИИ Контакту доступна. Ориентировка всех видов сохранена. Внешне опрятна. Следит за своим внешним видом. Охотно беседует, приветлива. В поведении спокойна, упорядочена. Эмоционально лабильна. Фон настроения ровный. Отмечает, что "обеспокоена результатом МРТ, мне надо лечиться в неврологии." Просит о выписке. Мышление последовательное, логичное. Память, интеллект без грубых нарушений. Без психотической симптоматики. Критика формальная.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - Кровь на РВ- отрицательно. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
    Анализ крови от 10.02.2015 10:22:55: Лейкоциты (WBC): 6,3; Эритроциты (RBC): 4,82; Гемоглобин (HGB): 13,9; Гематокрит (HCT): 0,41; Тромбоциты (PLT): 207; LYM%: 0,30; MXD%: 0,09; NEUT%: 0,59; СОЭ: 9;
    Анализ мочи от 10.02.2015 12:03:48: Белок (PRO): 1+ 30; Удельный вес (S.G): 1,030; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: 2-3 перех.1-0-1; Лейкоциты: 3-5;
    Биохимический анализ крови от 10.02.2015: Билирубин ОБЩ: 17.9; Билирубин Прямой: 3.1; Мочевина: 6.8;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 11.02.2015 10:36:20: Результат: не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 12.02.2015 12:53:58: Результат: не обнаружено;
    Анализ Кала на Я/Глист от 13.02.2015 12:58:51: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Рентген-исследование от 10.02.2015 12:16:34: Результат обследования: На рентгенограммах височных костей по Стенверсу контуры обеих пирамид четкие, ровные, пневматизация сосцевидных отростков обычная, воздушная. Контуры внутренних слуховых проходов четкие, ровные. патологических образований не выявлено. д 0,2мзв; Заключение: Патологических изменений не выявлено;
    ЭКГ от 09.02.15: Фибрилляция предсердий, 96 в мин. Отклонение эос влево. БПВЛНПГ. Возможно рубцовые изменения переднеперегородочной области. Изменение миокарда ГЛЖ.
    ЭХОКАРДИОГРАФИЯ от 14.02.15: ЭХО-КГ-признаки дилатации левых отделов, гипертрофии ЛЖ.
    МРТ головного мозга от 13.02.15 (ЛДЦ МИБС): МР-картина объемного образования левого ММУ (наиболее вероятно, невринома). Смешанная заместительная гидроцефалгия. Очаговые изменения вещества мозга дистрофического характера. Рекомендована консультация нейрохирурга для уточнения структуры, границ и распространенности выявленной опухоли - МРТ головного мозга с в/в контрастным усилением.
    ЭХО-ЭС от 10.02.15: Смещения М-ЭХО вправо до 1 мм (вариант N до 2 мм). Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    Терапевт: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4. ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. НК 2А ст. Ожирение 2 ст.
    Невролог: Хр. смешанного генеза ДЭП 2 ст. Невринома левого ММУ.
    Окулист: С-м Самоса 2 ст. Гипертон., склерот. Ангиопатия OU.
    ЛОР: Искривление носовой перегородки без нарушения дыхания. Сухой ринит (пролечен).
    Психолог: в процессе исследования выявляется эмоциональная лабильность, суетливость, беспокойство, ослабление контроля над эмоциями и поведенческими реакциями, устранение фрустрирующих стимулов путем отрицания каких-либо затруднений, декларируемый оптимизм, стойкость перед возникшим состоянием.
    Масса тела при поступлении – 89 кг, при выписке - 89 кг.


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - феназепам, преднизолон, вит. В1, актовегин, лориста, бисопролол, нитросорбид, магнезия. мексидол, аквамарис, левомиколь.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Больная выписывается из отделения в связи с полученными данными МРТ головного мозга (объемное образование левого ММУ) и рекомендациями продолжить лечение у невролога. Выдан б/л №878654345 с 09.02.2015 по 16.02.2015 год, продолжает болеть. В обязательном "Д" учете в ГПД не нуждается.

    ДИАГНОЗ - F06.63 Органическое астеническое расстройство в связи с новообразованием головного мозга.

    Сопутствующие заболевания - : I11.0, I25.0, E66.0, I67.8 Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4. ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. НК 2А ст. Ожирение 2 ст. Хр. смешанного генеза ДЭП 2 ст. Невринома левого ММУ.
     
Похожие темы
  1. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.080
  2. Психиатр Л.В.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    3.535
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    5.469
  4. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    8.089
  5. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.689
Загрузка...