1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F06.67 Органическое эмоционально-лабильное расстройство. Генерализован. тик, синдром фантазирования.

Тема в разделе "F06 Др. орг. психические расстройства", создана пользователем Решетненко Г.О., 24 сен 2015.

  1. Решетненко Г.О.

    Решетненко Г.О. Врач психиатр Команда форума

    Сообщения:
    13
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы

    F 06.67

    Мальчик, 9 лет
    Адрес
    Школьник, 3 класс
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию КПД
    первично
    Проведено - 23 койко-дней

    ЖАЛОБЫ: генерализованные тик (подергивает руками, высовывает язык).

    АНАМНЕЗ: беременность 1, роды 1. Беременность без патологии, поздний ребенок (мать родила в 33 г). Роды в срок, самостоятельные. Развитие до года по возрасту. Пошел в 11 мес, первые слова в 8 мес, первые фразы в 1.5 года. Посещал ДДУ с 2.5 лет, ходил с удовольствием. Гиперактивность была с младенчества (примерно с 8 мес). Наблюдались у невролога с рождения по поводу гиперактивности, но особого лечения не предлагалось. В возрасте 5 лет, после ПМПК начали заниматься с логопедом. После этого, со слов мамы, речь ухудшилась, начали появляться непроизносимые звуки. В школу пошел в 6 лет 8 мес, хорошо подготовленным. Но в школе потерял интерес к учебе, было трудно найти взаимоотношения с учительницей и классом. С 3-го класса переведен на домашнее обучение, в связи с тиками. Успевает хорошо, очень легко даются гуманитарные науки. Около 1.5-2 мес начались "фантазирования" в виде летающих человечков. С детьми практически не общается, т.к. они его обижают. Мать 1972 г.р., обр. высшее, экономист. В данный момент не работает. Отец с семьей не проживает. Заикание. В армии служил, обр. средне-специальное (техническое). Очень общительный. Последнее время работал грузчиком, но мог позволить себе не вполне адекватные поступки. Сыном не интересуется, не помогает. Склонен к употреблению алкоголя. Проживают с родителями матери. Бабушка и дедушка пенсионеры. Бабушка очень строгая, деспотичная. Дедушка перенес 2 инсульта, раздражителен. Проживают в частном доме с удобствами, есть своя комната для ребенка. Переболел ветряной оспой в 5 лет. Другие инфекционные заболевания отрицает, переломов, ушибов не было.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: видимые слизистые и кожные покровы б/о. Периферически л/у не пальпируются, живот мягкий, б/б. Кишечную дисфункцию за последние 3 недели отрицает.
    Неврологический статус: рассеянная микросимптоматика.

    ПСИХ СТАТУС: вошел самостоятельно, очень контактен. Разговаривает по существу. На вопросы отвечает в плане заданного. Эмоционально лабилен. Во времени и месте ориентирован. Внимание переключаемо. Мышление логичное, соответствует возрастной норме. Память несколько снижена. Рассказывает о своих фантазиях, осознавая, что это фантазии. Говорит "жить скучно, не с кем играть, поэтому их придумал. Это началось с прошлого года, когда высовываю язык, то представляю, что слизываю маленьких черных человечков и они потом живут у меня в животе". На вопрос "как ты их выпускаешь из себя?", говорит "через дырку в кишках". При просьбе показать где дырка, затрудняется, говорит, что "еще не придумал". Увлекается астрономией, придумывает какие-то изобретения, последнее их них "водоочистительная труба" - чтобы очищать грязную воду. Но говорит, что еще "не придумал". Тиков в процессе беседы не наблюдалось.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ:
    Соскоб на энтеробиоз от 28.01.2015 10:55:35:№ порядковый:1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ мочи от 28.01.2015 14:01:03: Белок (PRO): 20; Удельный вес (S.G): 1,030; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл-1-1-1; Лейкоциты: 1-0-1; Эритроциты: измен-0-1-0; Слизь: +++;
    Анализ крови от 28.01.2015 17:36:30: Лейкоциты (WBC): 9,6; Эритроциты (RBC): 4,48; Гемоглобин (HGB): 12,9; Гематокрит (HCT): 36,6; Тромбоциты (PLT): 175; LYM%: 40; MXD%: м8,э3; NEUT%: с48,п1; СОЭ: 4;
    Анализ Кала на Я/Глист от 29.01.2015 12:05:21: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 30.01.2015 11:07:58:№ порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 30.01.2015 11:08:28:№ порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 30.01.2015 12:27:23: Результат: не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 02.02.2015 13:46:53: Результат: не обнаружено;
    Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:G15.6 Криптогенный генерализованный тик,серийный,реммитирующее течение.
    Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 70/50 мм рт ст,рост 139 см,вес 42.8 кг,Т тела 36.4 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:здоров.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    РЭГ:Признаки ангиоцеребральной дистонии по гипотническому типу. Достаточное ПК. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенноевлияние на ПК в ВББ при поворотах головы не выявлено.
    ЭЭГ:На фоне преобладания высоамплитудной медленно-волновой активности в затылочной области диффузные изменения корковой ритмики с дисфункцией неспецифических срединных структур и негрубым снижением порога судорожной готовности. Реактивность нервных процессов удовлетворительная. Межполушарной асимметрии и типичной эпи-активности в записи не выявлено.
    Логопед: Дизартрия, легкая степень.
    Психолог:в процессе исследования выявляется высокая внутренняя напряженность, беспокойство, тревожность, ощущение угрозы, враждебности со стороны окружающих, трудности социальной адаптации; стереотипные движения и повторения в речи; нелепое, вычурное фантазирование; легкое снижение внимания, истощаемость, несколько замедленный психомоторный темп, ригидность мышления, сниженный уровень обобщений, сниженная норма интеллекта (IQ=82 б).


    В ОТДЕЛЕНИИ: в отделении ведет себя агрессивно по отношению к другим детям, задевает их, употребляет нецензурную брань, не понимает как вести себя в коллективе. При беседе с ним говорит, что "это я так играю". Про своих выдуманных человечков рассказывает: "я выдумал их потому что скучно... ими я могу управлять и приказывать им... я знаю, что они не настоящие". На вопросы отвечает по существу, таблицу умножения знает, примеры и задачи решает. Аналогии проводит, мышление логичное, ригидное, интеллект в норме. Внимание рассеянное. Эмоционально лабилен, дисфоричен. Память снижена. Обманов восприятия не выявляет. На фоне лечения положительная динамика, стал менее злобен, менее гневлив, критичен к просьбам и замечаниям, тики стойкие, но менее интенсивны.
    Оформлен в лечебный отпуск, проведена беседа, выданы медикаменты.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписывается с положительной динамикой.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - кортексин в/м №10, пикамилон 1т-3р, фенибут 25мг 1т-3р, хлорпротиксен 15мг 1т-3р, карбамазепин 200мг 1/4т-3р, ФТЛ, ЛФК, логопедия.

    РЕКОМЕНДОВАНО: Продолжить лечение по подобранной схеме. Проводить курсы сосудистой и ноотропной терапии 2 раза в год (весна, осень). Контроль РЭГ, ЭЭГ, ЭХО 1 раз в 6 мес. Эпикриз в ПБ №1, рай. психиатру.

    ДИАГНОЗ - F06.67 Органическое эмоционально-лабильное расстройство (обусловленное ранней дисфункцией головного мозга), со стойким генерализованным тиком, выраженными нарушениями поведения, синдромом фантазирования, стойкой социальной дезадаптацией.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Z00.
     
  2. Эмма

    Эмма Гость

    У меня вопрос к доктору. Это уникальный случай?
     
  3. Решетненко Г.О.

    Решетненко Г.О. Врач психиатр Команда форума

    Сообщения:
    13
    Каждый клинический случай чем-то уникален
     
Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    6.293
  2. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.169
  3. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.094
  4. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    3
    Просмотров:
    17.506
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    8.113
Загрузка...