1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F06.68 Органическое эмоционально-лабильное расстройство. Гипердинамия, когнитивно-речевые нарушения

Тема в разделе "F06 Др. орг. психические расстройства", создана пользователем Саяпина Е.А., 30 сен 2015.

  1. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы,
    госпитализированного с диагнозом:

    F06.68 Органическое эмоционально-лабильное расстройство сложного генеза с выраженным гипердинамическим синдромом, расстройство поведения, когнитивными нарушениями речевыми нарушениями.

    Мальчик, 8 лет
    Адрес
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию врачом городского психиатрического диспансера
    первично
    Проведено - 37 койко-дней

    ЖАЛОБЫ: в среде детей конфликтен, протестен, не удерживается, в среде детей тяготится, выведен на домашнее обучение и продолжает провоцировать педагога дома, дурачась. Обижает сводную сестру (по отцу). Эпизодически сноговорения, подвижен, возбудим, грызет ногти на
    пальцах рук, копирует повадки кошек.

    АНАМНЕЗ: Мать 1975 г.р., по образованию повар, занималась воспитанием ребенка, была возбудимая, когда развелась с мужем (ребенку было 5 лет) жила одна с сыном, эпизодически привозя к отцу, могла оставить с ночевкой, однажды к 6-ти годам оставила отцу ребенка на воспитание и более не приезжала. Сыном не интересуется, на праздники не приезжает, ребенок настроен видеться с матерью, которая на словах говорит, что любит его. Бабушка и дедушка по линии матери с алкоголизацией.
    Отец 1981 г.р., обр. среднее, работает ИП (торговля), наследственность б/о. Ребенок от 1 беременности (?), точных сведений о течении беременности и родов нет, в возрасте 32-х лет, 1 срочных родов, вес 3700гр, рост 54см, выписан из роддома здоровым, на грудном вскармливании. До 2-х лет в раннем психофизическом развитии по срокам. Д/сад посещал с 3-х лет до 6-ти, был конфликтным, агрессивным, рос "вредным", мог бранить взрослых матом, мог на прогулке с родными задрать юбку проходящей мимо женщине, не удерживался ни с кем. В школу пошел в 7,5 лет, в шк. № 22, на замечания педагогов и родителей в процессе обучения - кричал, мог бросить тетрадью во взрослого, выведен на домашнее обучение после обращения к психиатру ГУЗ Специализированная психиатрическкая больница №1 диспансерного отделения, получал ноотропы, церебропротекторы. В классе постоянно избивал детей, родители настояли на выводе ребенка из школы. На домашнем обучении продолжает вести себя с педагогом как "клоун". Осенью 2014 г. лицевой моргательный тик одним глазом. Перенес: ветряную оспу, краснуху в дошкольном возрасте.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
    : кожные покровы чистые, подчелюстные л/у б/б, зев спокоен, со стороны внутренних органов без особенностей. Живот мягкий, б/б.Стул в №.
    Неврологический статус: без очаговой симптоматики.

    ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: контактирует свободно, хихикает описывая эпизоды драк с детьми, объясняет "бью всех, потому, что мне скучно... я люблю доставать всех кто меня обидел", при этом несколько "хрупок" до слез по минимальному поводу, касающегося его лично. Нелепый в суждениях, о повторении им "повадок кошек", говорит - "некоторые учатся у кошек жестам... это я", объясняет отношение к сестре "я ее бью... мне так нравится... если не видят я ее могу побить", проявляет интерес к игрушкам малышей (собирает пирамидку). Эмоционально отгорожен от близких. Двигательно спокоен.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови, мочи, кала №.
    Невролог: Жалоб нет. Неврологический статус: Со стороны Ч.М.Н.: б/о. Мышечный тонус, сила не изменены. Сухожильные рефлексы Д=S. Пат. рефлексы: нет. Чувствительные нарушения: нет. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальные знаки нет. Функции тазовых органов сохранены. Диагноз: На момент осмотра неврологической очаговой симптоматики не выявлено.
    Педиатр: Жалобы: нет. Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 100/60 мм рт ст,рост 136 см, вес 33 кг, Т тела 36.6.Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание затруднено.Зев рыхлый, миндалины-гипертрофированы, рыхлые, гиперемированы. Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные. Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный. Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное. Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз: Острый
    назофарингит. J00. Гипертрофия небных миндалин. J03
    Окулист: Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    РЭГ: ПК снижено в обоих бассейнах. Ангиоцеребральная дистония по нормо-гипотоническому типу. Венозный отток не затруднен. Незначительное вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах
    головы.
    ЛОГОПЕД: Недоразвитие лексико-грамматической стороны речи.
    ПСИХОЛОГ: в процессе исследования выявляется выраженное снижение активного внимания, трудности концентрации, истощаемость, несколько замедленный психомоторный темп, мышление с тенденцией к
    конкретности, уровень обобщений сниженный (опора на функциональные внешние признаки), запас знаний мал, пограничный уровень интеллектуальной деятельности (IQ=75 б); эмоциональная
    неустойчивость, напряженность, склонность к раздражительности, протестности, аффективным реакциям, снижение фона настроения, снижение контроля над эмоциями и поведением, некритичность к своим поступкам, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности, трудности в контактах и социальной адаптации.
    ЭКГ: Ускоренный синусовый ритм 99 в мин. Горизонтальное положение эос.
    Анализ крови от 11.06.2015: Лейкоциты (WBC): 7.1; Эритроциты (RBC): 4.98; Гемоглобин (HGB): 14.4; Гематокрит (HCT): 40.7; Тромбоциты (PLT): 240; LYM%: п5с44; MXD%: л42м8; NEUT%: э1; СОЭ: 5; MCH:
    28.9; MCHC: 35.4; MCV: 81.7; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8.9;
    Соскоб на энтеробиоз от 11.06.2015 № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 15.06.2015 № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 15.06.2015 не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 15.06.2015 не обнаружено;
    Анализ крови от 16.06.2015 Лейкоциты (WBC): 7.2; Эритроциты (RBC): 4.85; Гемоглобин (HGB): 13.9; Гематокрит (HCT): 38.9; Тромбоциты (PLT): 281; LYM%: 39; MXD%: 5; NEUT%: 56; СОЭ: 4; MCH: 28.7;
    MCHC: 35.7; MCV: 80.2; Средний объ$ем тромбоцитов (MPV): 9.2;
    $Соскоб на энтеробиоз от 16.06.2015 № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ Кала на Я/Глист от 17.06.2015 13:05:07: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Анализ крови от 30.06.2015 Лейкоциты (WBC): 4.8; Эритроциты (RBC): 4.72; Гемоглобин (HGB): 13.5; Гематокрит (HCT): 38.5; Тромбоциты (PLT): 255; LYM%: 36; MXD%: 4, э-2; NEUT%: с-54, п-4; СОЭ: 4; MCH:
    28.6; MCHC: 35.1; MCV: 81.6; Средний объем тромбоцитов (MPV): 9.5;


    В ОТДЕЛЕНИИ: в среде детей в первый день удерживается, дружелюбен, присматривается к детям, вечером перед засыпанием устроил "концерт", вел себя как "клоун", хохотал, фиксировал на себе внимание, мешал всем детям, мед.персоналу дерзил, при расспросе не мог объяснить врачу свое поведение. На протяжении госпитализации часто провоцирует конфликты, щиплет детей, дразнит, ровные спокойные взаимоотношения установил лишь с одной девочкой. В речи лексикон бедноват, суждения поверхностные, скрытый смысл улавливает эпизодически, нуждается в пояснениях и направляющей помощи, часть исключений и обобщений проводит верно (по существенным признакам), часть конкретно. В мышлении вязкость, обстоятельность, рисунки с крайней детализацией, тенденциям к стереотипиям. Внимание отвлекаемое, кратковременная память снижена. Фон настроения всегда снижен (вид печален), но в момент аффективных "разрядов" - крайне напряжен и жесток. Ночи спит плохо, засыпает тяжело, в беседе проговаривает "не могу долго уснуть". 22.06.15г. по данным ночного видео ЭЭГ мониторинга эпилептиформной активности не выявлено. 10.07.15г. оформлен лечебный пробный отпуск на 7 дней для контроля поведения вне отделения с медикаментами по листу назначения.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ В лечебном отпуске удержался (на фоне медикаментозной терапии). Стал организованнее, менее дерзок с родными, но колебания настроения остаются стойкими.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ
    - феназепам 1 % 1,0 мл. разово, неулептил 2 (3) кап. 8.00-13.00-18.00, аспаркам 1/2 т. 8.00-18.00, диакарб 1/2 т. 8.00, магнистад 1/2 х 3 р./д., хлорпротиксен 15 мг. 8.00-16.00, феварин 50 мг. в 19.00, симптоматическое лечение, ФТЛ, ЛФК, массаж.

    РЕКОМЕНДОВАНО:
    1. Эпикриз в диспансерное отделение ГУЗ Специализированная психиатрическая больница № 1,
    2. Продлить терапию: хлорпротиксена гидрохлорид (хлорпротексен) 15 мг. 8.00, 16.00, флувоксанин (феварин) 50 мг. в 19.00 (20.00) длительно.
    3. Курсовая терапия церебропротекторами не реже 3 р./год и при декомпенсации состояния.
    4. Длительная логопедическая коррекция.
    5. Контроль ЭЭГ, ЭХО, РЭГ 1 р. /6 мес. и в случае декомпенсации состояния.
    6. Психотерапия.
    7. При декомпенсации состояния - перевод на домашнюю форму обучения

    ДИАГНОЗ - F06.68 Органическое эмоционально-лабильное расстройство сложного генеза с выраженным гипердинамическим синдромом, расстройство поведения, когнитивными нарушениями речевыми нарушениями.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Острый назофарингит. J00. Гипертрофия небных миндалин. J03
     
  2. Добрый день! Скажите пожалуйста , обязательно ли с таким диагнозом госпитализировать ребенка, и не повлияет ли на него эта атмосфера в худшую сторону?
     
  3. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Госпитализировать нужно при наличии показаний - ухудшении состояния.
    Нет смысла в стационарном лечении, если состояние ребёнка относительно удовлетворительное, он регулярно принимает поддерживающее лечение, посещает психиатра.
     
  4. Представляется, что диагноз "эмоционально-лабильное расстройство" малообоснован. И уж если это "органическое расстройство" - то никак не эмоционально-лабильное. Есть явные биполярные колебания настроения с психопатоподобными эквивалентами. "Органика здесь - только почва". Да и сама поддерживающая терапия больше соответствует эндогенному шизоаффективному расстройству.
     
Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    4.097
  2. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.269
  3. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    2
    Просмотров:
    6.537
  4. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.049
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    5.417
Загрузка...