1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F06.68 Органическое эмоционально-лабильное расстройство. Шизофреноподобная симптоматика, энурез.

Тема в разделе "F06 Др. орг. психические расстройства", создана пользователем Решетненко Г.О., 24 сен 2015.

  1. Решетненко Г.О.

    Решетненко Г.О. Врач психиатр Команда форума

    Сообщения:
    13
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психической больницы

    F06.68 Органическое эмоционально-лабильное расстройство сложного генеза с пограничной интеллектуальной недостаточностью, с шизофреноподобной симптоматикой, социальная дезадаптация. Неврозоподобный энурез.​

    Девочка, 7 лет
    Адрес
    Место работы н/орг
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию ГПД
    повторно в текущем году
    Проведено - 65 койко-дней

    ЖАЛОБЫ: раздражительная, протестная, во время приступа агрессии ломала вещи, предметы одежды, отмечалась аутоагрессия. Ночные страхи.

    АНАМНЕЗ: Девочка от 3-й беременности (1-2 - мед. аборты) в 35 лет. Беременность с первого дня на фоне выкидыша, ОРВИ в 20 недель, "сохраняла все 9 мес". Находилась на стац. лечении. Роды в срок, Кесаревым сечением ("позднородящая"). Вес 3200г, рост 52 см, по Апгар 6-7 б. Д-з "Последствия перинатального поражения головного мозга в форме левосторонней пирамидной недостаточности, ЗПР". До года развитие по срокам, пошла в 1 год, встала на "носочки", речь фразовая с 2-х лет. Детские инфекции: ветряная оспа, ОРЗ, ОРВИ. Д/сад не посещала, дома с бабушкой (по линии матери). Мать 1972 г.р., обр. средне-специальное, работает в "М-видео" охранником, здорова. Наследственность не отягощена. Отец 1968 г.р., вместе не проживают, брак не регистрирован. Узнав о беременности "разбежались". Мать девочки на 5 мес беременности вышла замуж за другого мужчину. На момент рождения ребенка дал свою фамилию. Когда девочке исполнилось 1г 7мес, родители развелись (не работал и украл золото у жены, со слов жены, семью кормил за счет того, что продал золото), бывший боксер. На момент развода родной отец девочки признал свою дочь.В настоящее время судятся по поводу алиментов,т.к. родной отец платит алименты нерегулярно, в семье психотравмирующая ситуация. Проживают в частном секторе втроем (мать, бабушка, внучка). Находилась на стац. лечении с 13.04.14г по 23.06.14г, отмечалась положительная динамика.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: кожные покровы чистые, л/у не увеличены. Зев спокоен. Живот мягкий, б/б при пальпации.
    Неврологический статус: рассеянная микросимптоматика.

    ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: быстро освоилась в ординаторской, хватала все игрушки со стола, складывала их в ящик, все трогает, бездистантная. На замечания и уговоры реагирует не всегда. Эмоционально лабильна. Охотно рассказывает о том, что "хочет быть феей". Показывала врачу свои рисунки, в основном, рисует "феечек". Склонна к фантазированию.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ:
    R-гр.ОГК 19.11.4г:
    .Д 0.05 мзв.
    Соскоб на энтеробиоз от 20.11.2014 10:35:08: № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ Кала на Я/Глист от 21.11.2014 10:45:23: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 21.11.2014 10:56:13: № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 24.11.2014 10:07:16: № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 25.11.2014 10:31:22: Результат: не обнаружено;
    R-гр.ОГК 19.11.4г: Патологических изменений не выявлено.Д 0.05 мзв.
    Невролог: Жалобы: нет. Неврологический статус: Со стороны Ч.М.Н.: б/о. Мышечный тонус, сила не изменены. Сухожильные рефлексы Д=S. Пат. рефлексы: нет. Чувствительные нарушения: нет. В позе Ромберга: устойчива. Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно. Менингеальные знаки: нет. Функции тазовых органов: сохранены. Диагноз: Р11.9 Последствия перинатального поражения ЦНС, рассеянная симптоматика.
    Педиатр 25.11.14г.: Жалобы: боли в горле. Состояние – удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 80/50 мм рт ст, рост 131см, вес 27.5 кг, Т тела 36.6. Кожа и слизистые – бледно-розовые, чистые. Носовое дыхание свободно. Зев гиперемирован, миндалины - б/о. Периферические л/узлы - безболезненные при пальпации, не увеличены. В легких дыхание - везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в сутки, патологических примесей нет. Диагноз: Острый фарингит.
    Педиатр 5.12.14г: Жалобы: насморк. Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 80/50 мм рт ст, рост 131см, вес 27.5 кг, Т тела 36.6. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые. Носовое дыхание свободно. Зев умеренно гиперемирован, миндалины б/о. Периферические л/узлы безболезненные при пальпации, не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в сутки, патологических примесей нет. Диагноз: Острый ринит.
    Окулист: Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ: Синусовый ритм 85 уд в 1 мин,вертикальное положение эос.
    ЭЭГ: На фоне формирования БЭА мозга отмечаются умеренные изменения с признаками дисфункции неспецифических срединных структур мозга. Реактивность коры на открывание глаз сохранена. На момент записи межполушарной асимметрии медленно-волновой и типичной эпиактивности не выявлено.
    Психолог: в ходе исследования выявляется пограничный уровень интеллектуальной деятельности (IQ=77б.); неравномерность психомоторного темпа; легкое снижение мнестических функций; снижение активного внимания, отвлекаемость, сужение объема, неустойчивость; мышление с элементами конкретности, склонностью к рассуждательству, фантазированию; трудности процесса обобщения; запас общих знаний снижен; эмоциональная лабильность, напряженность, высокая тревожность; двигательная расторможенность; мотивационно-волевой компонент деятельности в стадии формирования; внутренняя тревога, подозрительность, скрытая агрессивность, фиксация на фантазиях, обычно сопровождаемая тревогой.
    Логопед:Общее недоразвитие речи 3 уровня.


    В ОТДЕЛЕНИИ: адаптировалась, играет сама, особо контактов с детьми не ищет, перекладывает игрушки с места на место, что-то нашептывая себе под нос. В поведение несколько нелепая, непоследовательная, детей в отделении побаивается. Агрессии в отделении не зафиксировано. Ходит с куклой в руках, сама играет. Мышление на фоне лечения последовательное, но сохраняется тревожность, боится детей, боится всего "нового", "а дети меня не обидят?". Чаще наблюдает за играми детей, но включаться в игру не пытается, боится. Если тревога усиливается, начинает бегать в туалет, учащается мочеиспускание "боюсь мама меня не заберет". Фон настроения снижен. Получает лечение, переносит хорошо. Фон настроения приподнят, охотно бежит в игровую комнату. В беседе с врачом пуэрильна, дурашлива, интересы носят игровой характер. Ведет себя хорошо, наблюдает за играми детей. Состояние в динамике, стала более организованной, менее плаксива, с детьми общается избирательно. Энурез за время нахождения в отделении наблюдался 2 раза. Отпущена в лечебный отпуск с выдачей медикаментов и рекомендациями.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписывается из отделения с улучшением. Ночной энурез за время нахождения в отделении наблюдался 2 раза.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - вит. В6 1,0мл в/м №10, вит. В12 (200) 1,0 мл в/м №10, хлорпротиксен 15мг 1/4т-3р, пантогам 0.25 1/2т-3р, MgВ6 1т-2р, фенибут 0,25 1/4т-3р, атаракс 25мг 1/4т-2р, глицин 0,1 1т-3р, ФТЛ, ЛФК, массаж, симптоматическое лечение.

    РЕКОМЕНДОВАНО проводить повторные курсы лечения 2 раза в год (весна, осень): ноотропы, сосудистые препараты. Продолжить занятия с логопедом, психологом. Эпикриз в ГБУЗ ПБ №1 (диспансерное отделение).

    ДИАГНОЗ - F06.68 Органическое эмоционально-лабильное расстройство сложного генеза с пограничной интеллектуальной недостаточностью, с шизофреноподобной симптоматикой, социальная дезадаптация. Неврозоподобный энурез.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Р11.9 Последствия перинатального поражения центральной нервной системы, рассеянная симптоматика. Острый фарингит J02.9. Острый ринитJ00.
     
Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    5.869
  2. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.038
  3. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    2
    Просмотров:
    9.698
  4. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    3
    Просмотров:
    15.847
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    7.633
Загрузка...