1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F10.40 Алкогольный делирий. Пневмония, сифилис, трихомониаз. Полиорганная недостаточность.

Тема в разделе "F10 Вызванные употреблением алкоголя", создана пользователем Мазурова Ж., 11 ноя 2015.

  1. Мазурова Ж.

    Мазурова Ж. Врач психиатр

    Сообщения:
    17
    Выписной эпикриз из истории болезни
    Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. Код по МКБ10: F10.40.

    ФИО, жен, 19.04.1981 г.р., проживающая по адресу: г. Нск, находилась на лечении в отделении №5 краевой психиатрической больницы с 17.10.14 г. по 09.11.14 г., впервые в жизни.

    Из анамнеза. Наследственность неизвестна. Родители развелись, когда больной было 2,5 г. С отцом не знакома. Мать работала «травильщицей» на заводе. Особенности протекания беременности и родов у матери, раннее развитие пациентки неизвестны. Получила специальность повара, по профессии работала недолго, затем не нигде работала. Жила в коммунальной квартире с матерью, на её иждивении. Замужем не была, детей нет. После смерти матери 22.02.14г. жила одна. С родственниками отношений не поддерживает.
    Со слов соседей и больной, злоупотребляет алкоголем с 2006г. Собирает в квартире шумные асоциальные компании. Количественный и качественный контроль утерян. Запои длительностью 6-8 месяцев. Суточная толерантность до 1,5 л. спиртосодержащих продуктов. Сформирована психическая и физическая зависимость от алкоголя. Последний запой длительностью 1 год. На фоне обрыва запоя не спала, испытывала слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации, кричала в комнате, была уверена, что к ней пытались забраться в окно, угрожали ей расправой.
    Соседи вызвали специализированную психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи, доставлена в областную психиатрическую больницу, госпитализирована добровольно, впервые в жизни.
    ВИЧ инфекцию, вирусные гепатиты, туберкулез, малярию, вен. заболевания, онкозаболевания, ЧМТ у себя отрицала. Со слов больной, операций, гемотрансфузий за последние 3 мес. не было, аллергический анамнез не отягощен.

    Психическое состояние при поступлении определялось клиникой делирия и абстинентного синдрома в форме вегетативных реакций. Выглядит старше своего возраста, лицо одутловатое, отсутствует несколько зубов. Сознание было помрачено, была дезориентирована во времени и пространстве. Внимание труднопривлекаемое. Речь невнятная, тихая, не по существу, низкой культуры. Была напряжена, неусидчива, сопротивлялась осмотру. Временами что-то шептала, озиралась, прислушивалась, куда-то стремилась. Была эмоционально неустойчива, напряжена. Критика к своим переживаниям и сложившейся ситуации отсутствовала.

    Нервная система. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется

    Соматическое состояние. T36,6. Среднего роста, астенического телосложения. Кожные покровы чистые. В зеве спокойно. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 110 и 70 мм.рт.мт., ЧСС 66 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень +1-2см. из-под края рёберной дуги. Пищу принимает самостоятельно, аппетит достаточный. Дефекацию и мочеиспускание контролирует. Стул оформлен. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает.

    Обследование в стационаре:
    Обз. R-гр. №2808, 2809 от 20.10.14 Правосторонняя н/долевая пневмония. №3080-3081 от 02.11.14 Правосторонняя н/долевая полисегментарная пневмония, затяжное течение (положительная динамика)
    Общ. ан. крови: 19.10.14 СОЭ 43мм/ч. 23.10.14 тромб 115, лейк 10.4, СОЭ 47 мм/ч. 26.10.14 гемог 93 г/л, эр. 3.0, лейк. 15.1, СОЭ 53мм/ч. 30.10.14 гемогл 93, эр. 3.0, тромб. 486, СОЭ 65 мм/ч.
    Общ. ан. мочи от 20.10.14; 26.10.14 б/о
    Биохим. ан. крови №5400 от 1.10.14 Мочев. 28.3, креат. 283, холестер. 8.4, глюкоза 2.2, АСТ 252, Общ. белок 59, альбумины 29, амилаза 123. №5502 от 23.10.14 Мочевина 22,3 ммоль/л, креатинин 243 мкмоль/л, АСТ 108 е/л, амилаза 241 е/л. №5534 от 26.10.14 б/о
    Бак. Ан. 17.10.14 №7451 отр.
    Иссл. кала, соскоба на я/г от 19.10.14 г., кал я/г №7904 отр., соскоб №1842 отр.
    Мазки на ВL от 17.10.14 г. № 1445 – 60 отр.
    Кровь на КСР от 19.10.14 г. №1982 ИФА полож. КП=11,1, РМП отр.
    Эпидномер 10365 от 21.10.14, Титова
    Кровь на малярию: не обнаружено
    Мокрота, мазок из зева от 26.10.14 Выд.: Staphylococcusepidermidis; Чувств.: цефтриаксон 18, ломефлоксац. 18, офлоксацин 16мм, цефазолин 18мм; Нечувств.: амикацин, эритромицин, ампицилин, ципрофлоксацин, оксициллин, пеницил, линкомицин, фоксициклин.
    Диаскинтест 02.11.14, d=4мм
    От ликворологического исследования отказалась
    Невролог 19.10.14: Алкогольная энцефалопатия
    Терапевт 20.10.14: Алкогольная кардиомиопатия. Алкогольная болезнь печени. Хронический алкогольный панкреатит. Поливалентная анемия легкой степени. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Осл. Полиорганная недостаточность
    Фтизиатр 02.11.14: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония в стадии неполного разрешения.
    Дерматолог 02.11.14: Ранний сифилис скрытый. Урогенитальный трихомониаз.


    Лечение в стационаре: дезинтоксикационная терапия, антипсихотическая терапия, витаминотерапия, препараты железа, антибактериальные и противомикробные средства, ферменты, симптоматическая терапия.

    В ходе лечения психотические симптомы полностью купировались, нормализовался сон, аппетит, настроение.

    09 ноября 2014 г. Пациентка категорически отказалась от дальнейшего лечения и обследования в условиях краевой психиатрической больницы, предупреждена в доступной для неё форме о возможных неблагоприятных последствиях для здоровья из-за преждевременной выписки. Обязалась самостоятельно пройти курс лечения и дообследования у терапевта, фтизиатра, дерматовенеролога.
    09 ноября 2014г. Выписана домой в сопровождении знакомого ФИО, пасп. данные.
    Педикулёз при осмотре не выявлен.

    Рекомендовано:
    1. Лечение и дообследование у терапевта, фтизиатра и дерматовенеролога
    2. Наблюдение нарколога по месту жительства
    Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. Код по МКБ10: F10.40.
    Соп.: Алкогольная кардиомиопатия. Алкогольная энцефалопатия. Алкогольная болезнь печени. Хронический алкогольный панкреатит. Поливалентная анемия легкой степени. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония в стадии неполного разрешения.
    Ранний сифилис скрытый. Урогенитальный трихомониаз.
    Осл.: Полиорганная недостаточность

    Леч. врач
    Зав. отд.


    Обменная карта наркологу Нского района в городской психоневрологический диспансер