1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F20.00 Шизофрения параноидная, непрерывное течение. Депрессивно-параноидный синдром. Lues. МСЭ.

Тема в разделе "F20 Шизофрения", создана пользователем Саяпина Е.А., 25 сен 2015.

  1. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы

    F20.00 Шизофрения параноидная, непрерывное течение. Депрессивно-параноидный синдром на фоне выраженного эмоционально-волевого дефекта.

    Lues в анамнезе
    ____________________________
    Женщина, 49 лет
    Адрес
    Сестра - ФИО; тел:
    паспорт: серия - , номер - , дата выдачи
    Страх.полис -
    СНИЛС ----
    Место работы не работает
    Инвалидность - 2с до 01.08.16
    Направлен на госпитализацию ГПД
    первично
    Цель госпитализации: лечение
    Поступил(а) 01.06.2015
    Выписан(а) 12.08.2015
    Проведено - 72 койко-дней

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически отягощена по линии отца (родная сестра отца страдала Sch). Родилась старшей из 2 детей в семье, младшей сестре 40 лет, (с семьей проживает отдельно). Беременность и роды у матери протекали без патологии. Родилась в срок. Раннее развитие по возрасту. ДДУ не посещала, находилась с бабушкой. В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно, посредственно. По характеру всегда была тихой, скромной, ранимой, малообщительной, друзей, подруг не имела. После окончания 10 классов нигде не училась, пошла работать на завод разнорабочей. Вышла замуж, от брака дочь (21 год). Отношения с мужем были сложные, муж часто изменял, неоднократно уходил из семьи, в связи с чем развелись в 2000 году. Из перенесенных заболеваний детские инфекции, простудные заболевания. В 25-летнем возрасте перенесла Lues (заразил муж), снята с учета в 1995г. К психиатрам ранее не обращалась.
    Со слов матери психическое состояние начало меняться на фоне семейных конфликтов с мужем. Стала замкнутой, перестала следить за своим внешним видом, заниматься дочкой, уволилась с работы в 1993 году и больше нигде не работала. С 2000 года, после развода, ведет замкнутый образ жизни, редко выходит из дома, со слов матери в этот период появились странности в поведении: боялась подходить к окнам, говорила, что за ней следят люди подосланные мужем, к чему то прислушивалась, хихикала, разговаривала сама с собой, ругалась. К психиатрам, со слов мамы, обратиться не удалось, т.к. больная категорически отказывалась выходить из дома. Со временем в поведении стала спокойнее. Проживает с матерью и дочкой, отец умер в 2003 году от сердечно-сосудистого заболевания. Материальное положение в семье тяжелое, проживают на пенсию матери, дочь подрабатывает оператором в парке. С 2000 года периодически возникают состояния, когда у больной пропадает ночной сон, снижается настроение, залеживается в постели, рассказывает, что на нее "наведена порча".
    Состояние вновь ухудшилось с мая 2015г., вновь нарушился ночной сон, блуждала по квартире, зашторивала окна, то громко смеялась, то плакала, заявила матери, что к ней приходит бывший муж: "Иди сама посмотри, вон он в соседней комнате", отказывалась от еды, практически перестала вставать с кровати, не соблюдает правила личной гигиены. После уговоров сестры и матери согласилась выйти из дома, обманным путем доставлена в ГПД. 01.06.2015г. госпитализирована в ГБУЗ СПБ №1 по направлению врача психиатра ГПД. ВИЧ инфекции, малярию, вирусный гепатит, онко отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
    Выражение лица печальное. Эмоционально нивелирована. На вопросы отвечает односложно. Жалуется на частые, сильные головные боли, тревогу, бессонницу, отсутствие аппетита, запоры. Не отрицает, что возникали суицидальные мысли. Говорит: "В голове много мыслей,.. сама с собой разговариваю... мысли о жизни, жизнь ведь сейчас не легкая... дочь курит, на машине ездит... боюсь за нее... видите какая я бледная?.. наверное порча." Критика формальная. О себе рассказала, что последние 5 лет не работает, живет за счет матери. Недоумевает по поводу своего состояния. Ищет помощи.

    В ОТДЕЛЕНИИ Больная находится в наблюдательной палате, под контролем мед. персонала. Внешне малоопрятна, неряшлива. Держится обособленно, замкнута, подозрительна, малообщительна. Время проводит в постели. Погружена в свои переживания, которые не раскрывает. Фон настроения снижен. Эмоционально маловыразительна. Во время беседы на вопросы отвечает кратко, односложно. Отрицает свое неправильное поведение дома. Мышление малопродуктивное. "Голоса" отрицает: "я просто разговаривала сама с собой, мысли вслух". Высказывает отрывочно бредовые идеи отношения, преследования: "жизнь тяжелая, страшно, человек может выйти из дома и больше не вернуться, столько всего происходит вокруг, много плохих людей стало, колдунов, может кто-то порчу навести...". Критики к своему состоянию не испытывает. Социально дезадаптирована.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ -
    ФГ (Д-0,04 Мзв) - ОГК № 4 от 02.06.15 (ГБУЗ СПБ №1): Легочные поля, тень сердечно-сосудистого пучка в пределах нормы.
    Исследования крови на сифилис от 03.06.15: ИФА - неопр.. (+/-), РМП – отр. (-), КП=1,1. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
    Анализ мочи от 02.06.2015 12:55:18: Прозрачность (CLA): неп; Цвет (COL): св\ж; Сахар (GLU): 2,8г\л; Ацетон (KET): следы++; Белок (PRO): 1,0г-л; Удельный вес (S.G): 1023; p.H: кисл; Эпителиальные клетки: 2-4перех3-4; Лейкоциты: 2-4; Эритроциты: изм3-4; Цилиндры: геол0-1; Слизь: ++;
    Анализ крови от 02.06.2015 15:27:46: Лейкоциты (WBC): 12,2; Гемоглобин (HGB): 9,9; LYM%: л26; MXD%: м7; NEUT%: с65п2; СОЭ: 12;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 04.06.2015 11:52:01: Результат: не обнаружено;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 04.06.2015 11:58:48: Результат: не обнаружено;
    Анализ мочи от 04.06.2015 15:22:41: Прозрачность (CLA): неп; Цвет (COL): ж; Сахар (GLU): отр; Ацетон (KET): отр; Белок (PRO): 0,3г\л; Удельный вес (S.G): м\м; p.H: кисл; Эпителиальные клетки: 6-8перех2-4; Лейкоциты: 3-5; Эритроциты: изм0-1-3; Цилиндры: геол0-1; Соли: окс++; Слизь: +;
    Анализ крови от 11.06.2015: Лейкоциты (WBC): 6; Эритроциты (RBC): 4.46; Гемоглобин (HGB): 8.3; Гематокрит (HCT): 29.3; Тромбоциты (PLT): 346; LYM%: 33; MXD%: 7, эоз--0; NEUT%: с-57, п-3; СОЭ: 31; MCH: 18.6; MCHC: 28.3; MCV: 65.7; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8.5;
    Анализ Кала на Я/Глист от 15.06.2015 12:00:31: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Отделяемое мочеполовых органов от 16.06.2015 16:01:56: Эпителий Влагалище: 6-7; Лейкоциты Влагалище: до100; Флора Влагалище: палочки; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены;
    Результаты Цитологического исследования материала полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 16.06.2015 16:26:17: Диагноз: Обследование; Дата последней менструации: 05.06.2015; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 15.06.2015; Качество препарата: адекватный; Воспаление с реактивными изменениями: дегенеративные;
    Анализ мочи от 23.06.2015 12:18:13: Цвет (COL): с\ж; Удельный вес (S.G): 1020; p.H: 5,5;
    ЭКГ от 02.06.15: Синусовая тахикардия, 114 в мин. Горизонтальное положение эос. Гипертрофия ЛЖ с его перегрузкой.
    РЭГ от 22.06.15: ПК в КБ повышено, Пк в ВББ достаточное. РЭГ по гипертоническому типу 1-2ст. Венозный отток в норме. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ не выявлено.
    ЭХО-ЭС от 16.06.15: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    УЗИ органов брюшной полости от 06.06.15: УЗ - признаки диффузных изменений в печени (гепатоз?), в поджелудочной железе (хр. панкреатит). Визуализация крайне затруднена. Почки без УЗ-патологии и нарушения уродинамики.
    Гинекологическое УЗИ от 20.06.15: УЗ-признаки миомы матки (сочетание с аденомиозом?).
    Терапевт: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. Ожирение 2 ст. Хр. пиелонефрит. Хр. токсический гепатит. Хр. панкреатит, ремиссия.
    Невролог: На момент осмотра данных за грубую очаговую патологию нет.
    Окулист: Ангиопатия сосудов сет-ки OU.
    Гинеколог: Миома матки. Аденомиоз. Вагинит (пролечен)
    Дерматовенеролог от 06.06.15: Lues в анамнезе. В специфическом лечении не нуждается. Для окружающих не заразна.
    Психолог: в процессе исследования выявляется некритичность, инертность, малопродуктивность мышления, трудности установления логических закономерностей, уровень обобщений сниженный и искаженный (опора на функциональные, конкретно-ситуативные, латентные признаки), легкое снижение механической памяти, активного внимания, интеллектуальной деятельности (IQ=67 б), истощаемость; эмоциональная невыразительность, пассивность, безинициативность, снижение побуждений, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности, депрессивные тенденции; психологический склад, недостаточное самопонимание; отсутствие критичности, социальная дезадаптация.
    Масса тела при поступлении – 106 кг, при выписке - 106,3 кг.


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - феназепам, глюкоза, инсулин, KCl, вит. В1, В6, В12, мексидол, рисполепт, стимулотон, реамберин, трифтазин, циклодол, тригексифенидил, бисопролол, депантол, ФТЛ, массаж.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Контакт формальный. На вопросы отвечает в плане заданного. Фон настроения ровный. Монотонна. Активно бредовых идей не высказывает, наличие "голосов" отрицает. Мышление паралогичное. Выражен эмоционально-волевой дефект. Критика формальная. Выписывается в удовлетворительном состоянии в сопровождении сестры. В отделении принимала лечение: рисперидон 0,0005-0-0,0005, тригексифенидил 2 мг н/н, Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1 мг н/н.
    Прошла МСЭ первично, дана 2 гр инвалидности до 01.08.2015, акт № 1439.3.23./2015 спр. №765435, дата прохождения 11.08.2015.

    ДИАГНОЗ - F20.00 Шизофрения параноидная, непрерывное течение. Депрессивно-параноидный синдром на фоне выраженного эмоционально-волевого дефекта.

    Сопутствующие заболевания - I11.0, E66.0, N11.1, K71.1, K86.1, H35.0, D25.0: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. Ожирение 2 ст. Хр. пиелонефрит. Хр. токсический гепатит. Хр. панкреатит, ремиссия. Ангиопатия сосудов сет-ки OU. Миома матки.

    Рекомендовано: наблюдение врача-психиатра ГПД, прием нейролептиков, корректоров.
     
  2. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития
    Росиийской федерации от 31 января 2007 года. №77
    Министерство здравоохранения и социального развития Медицинская документация
    Российской Федерации Форма № 088/у-06

    ГБУЗ Специализированная психиатрическая больница №1, г. Н-ск

    НАПРАВЛЕНИЕ
    НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
    ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
    ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

    дата выдачи - 21.07.2015 г.
    1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин) - ...
    2. Дата рождения - 00.00.1966 ,
    3. Пол - Женский
    4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):
    5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): - ...
    6
    . Инвалид - нет,
    8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
    заполняется при повторном направлении
    9. Направляется: ПЕРВИЧНО
    10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу не работает
    11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ,
    12. Условия и характер выполняемого труда:
    13. Основная профессия (специальность):
    14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):
    15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
    16. Группа, класс, курс (указываемое указываемое подчеркнуть):
    17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
    18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с 2015 года.
    19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):
    Наследственность психопатологически отягощена по линии отца (родная сестра отца страдала Sch). Родилась старшей из 2 детей в семье, младшей сестре 40 лет, (с семьей проживает отдельно). Беременность и роды у матери протекали без патологии. Родилась в срок. Раннее развитие по возрасту. ДДУ не посещала, находилась с бабушкой. В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно, посредственно. По характеру всегда была тихой, скромной, ранимой, малообщительной, друзей, подруг не имела. После окончания 10 классов нигде не училась, пошла работать на завод разнорабочей. Вышла замуж, от брака дочь (21 год). Отношения с мужем были сложные, муж часто изменял, неоднократно уходил из семьи, в связи с чем развелись в 2000 году. Из перенесенных заболеваний детские инфекции, простудные заболевания. В 25-летнем возрасте перенесла Lues (заразил муж), снята с учета в 1995г. К психиатрам ранее не обращалась. Со слов матери психическое состояние начало меняться на фоне семейных конфликтов с мужем. Стала замкнутой, перестала следить за своим внешним видом, заниматься дочкой, уволилась с работы в 1993 году и больше нигде не работала. С 2000 года, после развода, ведет замкнутый образ жизни, редко выходит из дома , со слов матери в этот период появились странности в поведении: боялась подходить к окнам, говорила, что за ней следят люди подосланные мужем, к чему то прислушивалась, хихикала, разговаривала сама с собой, ругалась. К психиатрам, со слов мамы, обратиться не удалось, т.к. больная категорически отказывалась выходить из дома. Со временем в поведении стала спокойнее. Проживает с матерью и дочкой, отец умер в 2003 году от сердечно-сосудистого заболевания. Круг интересов пациентки ограничен естественными потребностями, за время болезни сложился выраженный, стабильный эмоционально-волевой дефект, социально дезадаптирована. Материальное положение в семье тяжелое, проживают на пенсию матери, дочь подрабатывает оператором в парке. С 2000 года периодически возникают состояния когда у больной пропадает ночной сон, снижается настроение, залеживается в постели, рассказывает, что на нее "наведена порча". Состояние вновь ухудшилось с мая 2015г., вновь нарушился ночной сон, блуждала по квартире, зашторивала окна, то громко смеялась, то плакала, заявила матери, что к ней приходит бывший муж: "Иди сама посмотри, вон он в соседней комнате", отказывалась от еды, практически перестала вставать с кровати, не соблюдает правила личной гигиены. После уговоров сестры и матери согласилась выйти из дома, обманным путем доставлена в ГПД. 01.06.2015г. госпитализирована в ГБУЗ СПБ №1 по направлению врача психиатра ГПД.
    (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
    20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отcтаванием, с опережением):
    Наследственность психопатологически отягощена по линии отца (родная сестра отца страдала Sch). Родилась старшей из 2 детей в семье, младшей сестре 40 лет, (с семьей проживает отдельно). Беременность и роды у матери протекали без патологии. Родилась в срок. Раннее развитие по возрасту. ДДУ не посещала, находилась с бабушкой. В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно, посредственно. По характеру всегда была тихой, скромной, ранимой, малообщительной, друзей, подруг не имела. После окончания 10 классов нигде не училась, пошла работать на завод разнорабочей. Вышла замуж , от брака дочь (21 год). Отношения с мужем были сложные, муж часто изменял, неоднократно уходил из семьи, в связи с чем развелись в 2000 году. Из перенесенных заболеваний детские инфекции, простудные заболевания. В 25-летнем возрасте перенесла Lues (заразил муж), снята с учета в 1995г. К психиатрам ранее не обращалась. Со слов матери психическое состояние начало меняться на фоне семейных конфликтов с мужем. Стала замкнутой, перестала следить за своим внешним видом, заниматься дочкой, уволилась с работы в 1993 году и больше нигде не работала. С 2000 года, после развода, ведет замкнутый образ жизни, редко выходит из дома , со слов матери в этот период появились странности в поведении: боялась подходить к окнам, говорила, что за ней следят люди подосланные мужем, к чему то прислушивалась, хихикала, разговаривала сама с собой, ругалась. К психиатрам , со слов мамы , обратиться не удалось, т.к. больная категорически отказывалась выходить из дома. Со временем в поведении стала спокойнее. Проживает с матерью и дочкой, отец умер в 2003 году от сердечно-сосудистого заболевания. Материальное положение в семье тяжелое, проживают на пенсию матери, дочь подрабатывает оператором в парке. С 2000 года периодически возникают состояния когда у больной пропадает ночной сон, снижается настроение, залеживается в постели, рассказывает, что на нее "наведена порча". Состояние вновь ухудшилось с мая 2015г., вновь нарушился ночной сон, блуждала по квартире, зашторивала окна, то громко смеялась, то плакала, заявила матери, что к ней приходит бывший муж: "Иди сама посмотри, вон он в соседней комнате", отказывалась от еды, практически перестала вставать с кровати, не соблюдает правила личной гигиены. После уговоров сестры и матери согласилась выйти из дома, обманным путем доставлена в ГПД. 01.06.2015г. госпитализирована в ГБУЗ СПБ №1 по направлению врача психиатра ГПД
    (заполняется при первичном направлении)
    21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
    № Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности Диагноз
    22. Результаты проведённых мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указывается при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
    23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
    ДИНАМИЧЕСКИЙ СТАТУС
    Больная находится в наблюдательной палате, под контролем мед. персонала. Внешне малоопрятна, неряшлива. Держится обособленно, замкнута, подозрительна, малообщительна. Время проводит в постели. Погружена в свои переживания, которые не раскрывает. Фон настроения снижен. Эмоционально маловыразительна. Во время беседы на вопросы отвечает кратко, односложно. Отрицает свое неправильное поведение дома. Мышление малопродуктивное. "Голоса" отрицает: "я просто разговаривала сама с собой, мысли вслух". Высказывает отрывочно бредовые идеи отношения, преследования: "жизнь тяжелая, страшно, человек может выйти из дома и больше не вернуться, столько всего происходит вокруг, много плохих людей стало, колдунов, может кто-то порчу навести...". Критики к своему состоянию не испытывает. Социально дезадаптирована.
    ОБСЛЕДОВАНИЯ
    ТЕРАПЕВТ
    : Жалобы на головные боли. Общее состояние удовлетворительное, темп-ра 36,6. Сознание ясное.К/покровы обычной окраски. Зев чист. Л/узлы не увеличены. Грудная клетка нормальная. Перкуторный звук легочный. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. COR границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в мин., удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный, живот мягкий, б/б. Печень у края реберной дуги. С-м Пастернацкого отр. с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
    ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. Ожирение 2 ст. Хр. пиелонефрит. Хр. токсический гепатит. Хр. панкреатит, ремиссия.
    Врач терапевт - ФИО
    НЕВРОЛОГ: На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Anamnes morbi: нейроинфекции, ЧМТ-abs. Неврологический статус: Движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки S=D. Нистагма нет. С-мы орального автоматизма abs. Мышечный тонус в норме. Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы: с верхних конечностей S=D, с нижних конечностей S=D. Мышечная сила до 5 баллов в основ. группах мышц. Пат. рефлексы: abs. Чувствительные нарушения: не предъявляет. Ограничения движений в позвоночнике: abs. Симптомы натяжения: отр. Координаторные пробы: удовл. В позе Ромберга: устойчива. Менингеальные знаки: abs. Функции тазовых органов в норме.
    ДИАГНОЗ: На момент осмотра данных за грубую очаговую патологию нет.
    Врач невролог - Приставакина В.И.
    ОКУЛИСТ: Vis 1,0/1,0 Глазное дно ДЗН б/роз. границы четкие. Сосуды сет-ки сужены.
    ДИАГНОЗ: Ангиопатия сосудов сет-ки OU.
    Врач окулист - ФИО
    ГИНЕКОЛОГ: Жалобы на обильные болезненные менструации. Молочные железы при осмотре и пальпации б/о. Ш/матки гипертрофирована, выделения слизистые, умеренные. Придатки б/о. Матка увеличена до 9-10 нед. Своды глубокие.
    ДИАГНОЗ: Миома матки. Аденомиоз. Вагинит (пролечен)
    Врач гинеколог - ФИО
    Дерматолог: Исследования крови на сифилис от 03.06.15: ИФА - неопр.. (+/-), РМП – отр. (-), КП=1,1. В анамнезе лечение по Ds: Lues в 90-х годах. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые свободны от высыпаний, чистые. Периферические л/у не увеличены, б/б.
    ДИАГНОЗ: Lues в анамнезе. В специфическом лечении не нуждается. Для окружающих не заразна.
    Врач дерматолог - ФИО
    ПСИХОЛОГ: Клиническая задача выявление ведущих патопсихологических нарушений.
    Клинико-психологическое исследование
    Контакт формальный. Ориентация во времени, месте, личности достаточная. Причину госпитализации связывает с тем, что "сильные головные боли, аппетита не было, состояние апатии, беспокойство, плохой сон, разговаривала сама с собой, т.к. это просто мысли вслух". Проживает с матерью и дочкой 21 года. Не работает около 10 лет.
    Экспериментально-психологическое исследование
    Характер поведения во время обследования. На вопросы отвечает кратко, уклончиво, в плане заданного. Эмоционально невыразительна, пассивна, безинициативна, побуждения снижены. Критики нет. Инструкции усваивает,но нуждается в дополнительных разъяснениях, постоянной направляющей помощи.
    Познавательные психические процессы
    В результате исследования выявляется легкое снижение механической памяти (проба 10 слов: 6,6,6,7,8; через час-5), легкое снижение активного внимания, истощаемость (т. Шульте). Психомоторный темп сниженный, замедленный. Мышление некритичное, инертное, малопродуктивное, установление логических закономерностей затруднено, уровень обобщений сниженный и искаженный (опора на функциональные, конкретно-ситуативные, латентные признаки: велосипед и самокат- сходство - "на обоих можно кататься", "бабочка лишняя, а слон и гусь могут пить с ведра", "ключ лишний, все остальное круглое", "кошелек лишний, все ост. квадратное", "птица лишняя, т.к. одел очки, бьешь молотком по столу", "лодка плавает, ост. на колесах", классификацию раскладывает только с направляющей помощью, опирается на конкретно-ситуативные признаки), счетные операции выполняет верно, легкое снижение интеллектуальной деятельности (IQ=67 б).
    Эмоционально-волевая сфера характеризуется эмоциональной невыразительностью, пассивностью, снижением побуждений, снижением мотивационно-волевого компонента деятельности, отсутствием критичности, социальной дезадаптацией.
    Личностные особенности
    Личностный профиль выявляет примитивный психологический склад, недостаточное самопонимание, пассивность, безынициативность, снижение побуждений и фона настроения, депрессивные тенденции (СМОЛ, пики на шкалах L-"лжи" и 2-"депрессия").
    Дополнительные данные -
    Таким образом, в процессе исследования выявляется некритичность, инертность, малопродуктивность мышления, трудности установления логических закономерностей, уровень обобщений сниженный и искаженный (опора на функциональные, конкретно-ситуативные, латентные признаки), легкое снижение механической памяти, активного внимания, интеллектуальной деятельности (IQ=67 б), истощаемость; эмоциональная невыразительность, пассивность, безынициативность, снижение побуждений, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности, депрессивные тенденции; психологический склад, недостаточное самопонимание; отсутствие критичности, социальная дезадаптация.
    Дата: 05.06.2015 15:43 ZE3 Психолог: ФИО

    24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных рентгенологических , эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и др. видов исследований):
    Исследования крови на сифилис от 03.06.15: ИФА - неопр.. (+/-), РМП – отр. (-), КП=1,1. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
    ФГ (Д-0,14 Мзв) - ОГК № 4 от 02.06.15 (ГБУЗ СПБ №7): Легочные поля, тень сердечно-сосудистого пучка в пределах нормы.
    ЭКГ от 02.06.15: Синусовая тахикардия, 114 в мин. Горизонтальное положение эос. Гипертрофия ЛЖ с его перегрузкой.
    РЭГ от 22.06.15: ПК в КБ повышено, Пк в ВББ достаточное. РЭГ по гипертоническому типу 1-2ст. Венозный отток в норме. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ не выявлено.
    ЭХО-ЭС от 16.06.15: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    УЗИ органов брюшной полости от 06.06.15: УЗ - признаки диффузных изменений в печени (гепатоз?), в поджелудочной железе (хр. панкреатит). Визуализация крайне затруднена. Почки без УЗ-патологии и нарушения уродинамики.
    Гинекологическое УЗИ от 20.06.15: УЗ-признаки миомы матки (сочетание с аденомиозом?).
    25. Масса тела (кг) 106, рост (м) 1,70, индекс массы тела 36,68.
    26. Оценка физического развития: избыток массы тела
    27. Оценка психофизиологической выносливости: отклонение
    28. Оценка эмоциональной устойчивости: отклонение
    29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
    а) код основного заболевания по МКБ: F20.00
    б) основное заболевание: ШИЗОФРЕНИЯ ПАРАНОИДНАЯ, НЕПРЕРЫВНОЕ ТЕЧЕНИЕ. ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫЙ С-М НА ФОНЕ ВЫРАЖЕННОГО ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОГО ДЕФЕКТА.
    в) сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. Ожирение 2 ст. Хр. пиелонефрит. Хр. токсический гепатит. Хр. панкреатит, ремиссия. Ангиопатия сосудов сет-ки OU. Миома матки. Аденомиоз. Миома матки. Аденомиоз.
    г) осложнения: нет
    30. Клинический прогноз: неблагоприятный
    31. Реабилитационный потенциал: низкий
    32. Реабилитационный прогноз: неблагоприятный
    33. Цель направления на медико-социальную экспертизу: для установления инвалидности
    34. Рекомендованные мероприятия по медицинской реабилитации для оформления или коррекции индивидуальной программы инвалида, ребенка-инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: Восстановительная терапия в стационаре типичными и атипичными нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами, ноотропами. В ГПД нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами.
    (указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекатственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

    Председатель врачебной комиcсии: 74538 ФИО
    Члены врачебной комиссии:
    ФИО
    ФИО

    МП

    .................................................................
    <*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико социальной экспертизы.
     
    Последнее редактирование: 25 сен 2015
Похожие темы
  1. Лубенцов В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.393
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    4
    Просмотров:
    7.399
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    7.046
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.064
  5. Сигачин Т.Г.
    Ответов:
    3
    Просмотров:
    12.059
Загрузка...