1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F20.8063 Шизофрения, детский тип с кататоническими включениями, отказом от еды

Тема в разделе "F20 Шизофрения", создана пользователем Макарова Л.Г., 2 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    ФИО, мужской, 8 лет

    ЖАЛОБЫ: со слов врача ГПД мать обратилась в диспансер за направлением, в связи с переводом мальчика на "заменитель" рисполепта, состояние ребенка ухудшилось, вновь перестал есть, пить воду.

    АНАМНЕЗ: см.эпикриз №000, выписан из отделения 11.01.2014г, состояние было удовлетворительным, кушал хорошо, избирательности в еде не отмечалось, было рекомендовано продолжить прием по подобранной схеме рисполепт, длительно. Мать стала говорить, что мальчик стал отказываться от приема лекарств, что она его "насильно запаивать не будет...". У матери грудной ребенок. Наследственность отягощена по линии отца - отец страдал sch, совершил суицид, выбросившись из окна, бабушка - хр. алкоголизм, дедушка - завершенный суицид. Развод родителей (по псих. состоянию отца) в сентябре 2012 г, но не живут около 1 года, отец ушел из семьи. В семье 3 детей, сын 15 лет, здоров, учится на "3", сын 13 лет, здоров, учится слабо, "не хочет", 3-й обследуемый. Беременность 3-я, перенесла хламидиоз, проводилось лечение в женской консультации хим. препаратами в срок 5 мес (реr.os). Роды в срок, с легкой стимуляцией, вес 3800г, рост 53 см, по шк. Апгар 7-8 б, выписаны через 3 дня выявлялась ММД в форме задержки речевого развития. Сидит с 6 мес, пошел в 8-9 мес, первые слова около 1 года, фразовой речи долго не было. Игрушки бросал, требовал новую игрушку, требовал своего (новую игрушку), падал около витрин на землю, устраивал "истерики", долго боялся детей, убегал, хотя хотел кататься на карусели, с октября стал тянуться к детям, к взрослым мужчинам. В д/сад пошел в 3 года, но мать забрала, т.к. "некому было водить", сидел дома с душевнобольным отцом, но был предоставлен сам себе, рос педзапущенным, не мог сложить кубики в цельную картинку, играл с машинками, нагружал, возил за веревочку, строил башни из конструктора, насыпал лопаткой песок в формочки. В 4 года боялся внезапных резких звуков (жужжащих), но быстро привыкал, полюбил жужжащие игрушки, аппараты, игрушечные автоматы, тычет в пульты. Любит повторять рекламные ролики, особенно трогательные, мелодраматичные. Стихи мог запоминать быстро, не желая уезжать с бабушкой с дачи, заявлял "я успокоился, не буду кричать, поехали на дачу", там помогал полоть, поливал из шланга, очень чистоплотный, поднимает мусор и несет в ведро, любит мыть руки, закрывает бутылочки с "Ферри". Заявил "кругом бардак". С 4-х лет по настоящее время себя называет "Саша", но иногда говорит "я". Ест без избирательности. С 6 лет мальчиком стала заниматься бабушка, учить стихи, развивать. Спит всегда спокойно, но при шуме вскакивает и бежит в туалет мочиться, бьет по выключателю, требует включить свет, тут же говорит "сам включу", "не хочу спать!", прижимался к матери "не уходи, спи со мной", это возникло после того, как старшие дети напугали собакой ("позовем собаку"), до настоящего времени боится собак. В июле возник энкопрез в форме подмазывания, через 1 мес прошло, с неделю рецидив. Под наблюдением психиатра с 2010г, мать обратилась к психиатрам, в связи с задержкой речевого развития, был выставлен д-з "Аутизм с умственной отсталостью". С 5 лет получал "торендо". Около 2-х недель была реакция (удушье), препарат был отменен, мать лекарства не давала, диспансер не посещала, лишь ходила на комиссию МСЭ. Пенсионирован с августа 2010г. МСЭ в сентябре 2014г на 1 год. Со слов матери был гиперактивным, сторонился детей, щипал их и мать. Ходить начал в 9 мес, говорить с 4-х лет (речь фразовая). Неделю посещал ДДУ (с 5 лет), но потом досматривался бабушкой. С того возраста, со слов матери, отмечаются странности в поведении: был очень подвижным, на замечания не реагировал, только улыбался, был протестен. С 2010г наблюдается психиатром ГПД с д-зом "Атипичный аутизм". Около 2.5 мес назад стал бояться мочиться, был неуправляемым, гиперактивным. Был осмотрен педиатром, назначено лечение по поводу воспаления мочевого пузыря. С этого возраста мама отмечает недержание кала. В связи с выраженными нарушениями поведения мать обратилась к психиатру ГПД, рекомендовано стац. лечение. ЧМТ в анамнезе, Твс, вен.заболевания отрицает. Аллергоанамнез: реакция на торендо. Семья живет в 2-х комнатной квартире, принадлежащей бабушке. Мать 1974 г.р., обр.10 классов, училась нормально, сама выучилась по спец. швея, работала в ф-ке, в др.фирмах. В 23 года вышла замуж, родила 3-х детей. В течение года работает домработницей. Мать встречается с другим мужчиной, отказалась от помощи мужа и встреч, опасаясь его бреда религиозного характера (мессианство). Перенес ОРЗ редко, стрептодермию в 2.5 года. Детских инфекций не было. Около 2-х лет-ЧМТ (удар о качели). Последняя выписка из ПБ №0 4.07.2014 года. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.Аллергический анамнез не отягощен.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: кожные покровы бледные, губы "сухие". Зев спокоен. Живот мягкий, б/б при пальпации.
    Неврологический статус: рассеянная микросимптоматика.

    ПСИХ СТАТУС: сам пошел в палату, заявляя "надо чуть-чуть поспать". Внимание привлечь удается с трудом, о себе говорит в 3-м лице. В речи эхолалии. На одном месте долго не удерживается. Фон настроения снижен.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови, мочи, кала №.
    Невролог: Жалобы: нет. Неврологический статус: Со стороны Ч.М.Н.: б/о. Мышечный тонус, сила не изменены. Сухожильные рефлексы Д=S. Пат. рефлексы: нет. Чувствительные нарушения: нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:Р11.9Последствия перинатального поражения ЦНС, рассеянная симптоматика.
    Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 85|60 мм рт ст,рост 130 см,вес 26.5 кг,Т тела 36.7 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Соматически здоров. Отказ от еды за счет основного заболевания.
    ЭКГ: Синусовая тахикардия 107 уд в 1 мин, вертикальное положение эос.
    Психолог:в ходе исследования выявляется: уровень невербального интеллекта выраженно снижен (ориентировочно менее 55б.); активное внимание избирательное, труднопривлекаемое; мышление малопродуктивное; 4-й лишний не исключает, разрезные картинки, кубики Коса не собирает, причинно-следственные связи не устанавливает; основные цвета, формы не знает; запас знаний снижен; эмоциональная неадекватность, незрелость, возбудимость, раздражительность, протестность, импульсивность, капризность, склонность к агрессии, аутичность, гипердинамичность, расторможенность; выраженные трудности в контактах, социальная дезадаптация.

    В ОТДЕЛЕНИИ: аутичен, сидит в стороне, ест очень избирательно, плохо, докармливается персоналом, получает "Изосур". Часто энурез. Лекарства пьет в растертом виде. Среди детей одинок, прячет правое плечо и предплечье под майкой. С утра с трудом докормлен сосиской, звал мать, кричал "Саша не хочет!". Днем с закрытыми глазами стоит в одиночестве в игровой и чему-то улыбается. Нарастает аутизация, временами психотические вспышки с возбуждением, отказ от еды носит стойкий характер. В еде крайне избирателен. В отделении аутичен, застывает в одной позе, скользит взглядом по собеседникам, чаще избегает взгляда, о себе говорит в 3-ем лице. Речь своеобразно-вычурная, щебечущая. Интеллект отстает от возрастного уровня. Социально дезадаптирован. Навыки самообслуживания сформированы частично, может оправиться в трусы, не контролирует мочеиспускание, докармливается персоналом. Порой испытывает страхи, боится заходить в туалет, мочится в штаны, не дает менять памперс. Состояние резко изменилось, категорически отказывается от еды и питья, с трудом запаивается "Нутрикомом" под видом "молочка", воду выпивает. Лекарства запаивают с трудом. Со страхом закрывает уши. t 37, в зеве гиперемия дужек, направлен к педиатру, постельный режим, индивидуальный уход. Осмотрен педиатром, патологии не выявлено. Отказ от еды и жидкости стойкий, с трудом принудительно закармливается и запаивается персоналом, лекарства пьет, говорит : "лекарства Саше...". Стал есть несколько лучше, особенно вечером, может съесть гречневую кашу с котлеткой, сегодня ночью попросил и пил воду. Помочился утром в туалете. Временами застывает "столбиком" в одной позе, спрятав руки под майку, с отстраненным взглядом или стоит на одной ноге, упорно спускает шорты или джинсики и сопротивляется если пытаются их надеть или поправить. Порой сидит часами на корточках почти в эмбриональной позе, сопротивляясь изменению. В речи эхолалии.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - аминазин 2.5% 0.8мл в/м при возбуждении+кордиамин 8 кап, рисполепт жид. 0.5мл-2р, хлорпротиксен 15мг 1/2т-3р, пикамилон 0.02 1т-3р, ФТЛ, ЛФК, питьевой режим

    РЕКОМЕНДОВАНО: Представить на МСЭ. Продолжить прием рисполепта 0,5 мг-2р.

    ДИАГНОЗ - F20.8063 Шизофрения, детский тип, непрерывно-прогредиентное течение с кататоническими включениями, отказом от еды, с олигофреноподобным дефектом, соц. дезадаптация.
     
  2. Виктор

    Виктор Гость

    см.эпикриз №000, выписан из отделения 11.01.2014г, состояние было удовлетворительным, кушал хорошо, избирательности в еде не отмечалось, было рекомендовано продолжить прием по подобранной схеме рисполепт, длительно. Мать стала говорить, что мальчик стал отказываться от приема лекарств, что она его "насильно запаивать не будет...". У матери грудной ребенок. Наследственность отягощена по линии отца - отец страдал sch, совершил суицид, выбросившись из окна, бабушка - хр. алкоголизм, дедушка - завершенный суицид. Развод родителей (по псих. состоянию отца) в сентябре 2012 г, но не живут около 1 года, отец ушел из семьи. В семье 3 детей, сын 15 лет, здоров, учится на "3", сын 13 лет, здоров, учится слабо, "не хочет", 3-й обследуемый. Беременность 3-я, перенесла хламидиоз, проводилось лечение в женской консультации хим. препаратами в срок 5 мес (реr.os). Роды в срок, с легкой стимуляцией, вес 3800г, рост 53 см, по шк. Апгар 7-8 б, выписаны через 3 дня выявлялась ММД в форме задержки речевого развития. Сидит с 6 мес, пошел в 8-9 мес, первые слова около 1 года, фразовой речи долго не было. Игрушки бросал, требовал новую игрушку, требовал своего (новую игрушку), падал около витрин на землю, устраивал "истерики", долго боялся детей, убегал, хотя хотел кататься на карусели, с октября стал тянуться к детям, к взрослым мужчинам. В д/сад пошел в 3 года, но мать забрала, т.к. "некому было водить", сидел дома с душевнобольным отцом, но был предоставлен сам себе, рос педзапущенным, не мог сложить кубики в цельную картинку, играл с машинками, нагружал, возил за веревочку, строил башни из конструктора, насыпал лопаткой песок в формочки. В 4 года боялся внезапных резких звуков (жужжащих), но быстро привыкал, полюбил жужжащие игрушки, аппараты, игрушечные автоматы, тычет в пульты. Любит повторять рекламные ролики, особенно трогательные, мелодраматичные. Стихи мог запоминать быстро, не желая уезжать с бабушкой с дачи, заявлял "я успокоился, не буду кричать, поехали на дачу", там помогал полоть, поливал из шланга, очень чистоплотный, поднимает мусор и несет в ведро, любит мыть руки, закрывает бутылочки с "Ферри". Заявил "кругом бардак". С 4-х лет по настоящее время себя называет "Саша", но иногда говорит "я". Ест без избирательности. С 6 лет мальчиком стала заниматься бабушка, учить стихи, развивать. Спит всегда спокойно, но при шуме вскакивает и бежит в туалет мочиться, бьет по выключателю, требует включить свет, тут же говорит "сам включу", "не хочу спать!", прижимался к матери "не уходи, спи со мной", это возникло после того, как старшие дети напугали собакой ("позовем собаку"), до настоящего времени боится собак. В июле возник энкопрез в форме подмазывания, через 1 мес прошло, с неделю рецидив. Под наблюдением психиатра с 2010г, мать обратилась к психиатрам, в связи с задержкой речевого развития, был выставлен д-з "Аутизм с умственной отсталостью". С 5 лет получал "торендо". Около 2-х недель была реакция (удушье), препарат был отменен, мать лекарства не давала, диспансер не посещала, лишь ходила на комиссию МСЭ. Пенсионирован с августа 2010г. МСЭ в сентябре 2014г на 1 год. Со слов матери был гиперактивным, сторонился детей, щипал их и мать. Ходить начал в 9 мес, говорить с 4-х лет (речь фразовая). Неделю посещал ДДУ (с 5 лет), но потом досматривался бабушкой. С того возраста, со слов матери, отмечаются странности в поведении: был очень подвижным, на замечания не реагировал, только улыбался, был протестен. С 2010г наблюдается психиатром ГПД с д-зом "Атипичный аутизм". Около 2.5 мес назад стал бояться мочиться, был неуправляемым, гиперактивным. Был осмотрен педиатром, назначено лечение по поводу воспаления мочевого пузыря. С этого возраста мама отмечает недержание кала. В связи с выраженными нарушениями поведения мать обратилась к психиатру ГПД, рекомендовано стац. лечение. ЧМТ в анамнезе, Твс, вен.заболевания отрицает. Аллергоанамнез: реакция на торендо. Семья живет в 2-х комнатной квартире, принадлежащей бабушке. Мать 1974 г.р., обр.10 классов, училась нормально, сама выучилась по спец. швея, работала в ф-ке, в др.фирмах. В 23 года вышла замуж, родила 3-х детей. В течение года работает домработницей. Мать встречается с другим мужчиной, отказалась от помощи мужа и встреч, опасаясь его бреда религиозного характера (мессианство). Перенес ОРЗ редко, стрептодермию в 2.5 года. Детских инфекций не было. Около 2-х лет-ЧМТ (удар о качели). Последняя выписка из ПБ №0 4.07.2014 года. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.Аллергический анамнез не отягощен.
    ЭТО И ЕСТЬ РАЗОРВАННОСТЬ!Пенсионирован???Досматривался???
     

Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    4
    Просмотров:
    1.533
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    861
  3. Лубенцов В.
    Ответов:
    3
    Просмотров:
    2.107
  4. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    1.120
  5. Мазурова Ж.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    524
Загрузка...

Поделиться этой страницей