1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F20.8743 Шизофрения детский тип, дисморфоманический синдром с формированием аутистического дефекта

Тема в разделе "F20 Шизофрения", создана пользователем Саяпина Е.А., 2 окт 2015.

  1. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы,
    госпитализированного с диагнозом:

    F20.8743 Шизофрения детский тип, дисморфоманический синдром с формированием аутистического дефекта

    Девочка, 13 лет
    Адрес
    Школьница, 6 класс
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию врачом краевого психоневрологического диспансера
    повторно
    Проведено - 57 койко-дней


    ЖАЛОБЫ: со слов матери играла в доктора, ввела себе инъекцию воды смешанной с ядом; стала проговаривать о желании стать мальчиком (с августа 2014 г.), настроена поменять имя на Эвелина, сниженное настроение, не нравится себе в зеркале, избирательна в еде, нарушен сон; настроена похудеть до 19 кг.

    АНАМНЕЗ: Беременностей 3, 1-сын, 2-миниаборт, девочка от 3 беременности, запланированной, желанной, хотели девочку. Беременность с гестозом, АД 160/90 мм.рт.ст., роды в срок самостоятельные, вес 2300гр, без асфиксии 9 баллов по шкале Апгар, к груди приложена сразу, сосала активно. Выписаны на 5 сутки. Развивалась хорошо, но ставился д-з: задержка внутриутробного развития по гипопластическому типу. Вес набирался быстро, осматривалась неврологом с д-зом: ПЭП?. В роддоме отмечался цианоз носогубного треугольника, осматривалась кардиологом, обнаружена фальш-хорда левого желудочка. Мать с тревогой за дочь часто обращалась к врачам. Сидеть начала в 6 мес, пошла в 1 год, речь рано, быстро набирала лексикон, фраза на 2-м году, задавала "бесконечные" вопросы, росла очень любознательной, смышленой, до детского сада избегала общества детей, воспитывалась бабушкой - дошкольным воспитателем. Мать вышла на работу когда дочери было 8 мес. Нянчили брат и свекровь, девочка спокойно пережила отрыв от матери, ласкалась, очень привязана к матери. В детский сад оформлена в 5 лет, там стала избирательно общаться с девочками, играла в куклы, другим детям говорила: "моя мама, мой папа", но последнее время не называет "мама", заявляет, что "не нравится буква М". С 3-х лет убегала, когда приходили чужие. В 7 лет отвергала свое имя, звала себя "Анастасия", хотя имя выбирали оба родителя, фантазировали, придумывали образы со странными именами, играла с лоскутками, куклами, называя их. Была госпитализирована в детское отделение Специализированной психиатрической больницы №1 в 2009г с диагнозом F20.8043 (см. эпикриз №111), рекомендовано: рисполепт 2мг 1/4т-3р, тералиджен 5мг 1/2т-3р. Получала рисполепт и тералиджен около 2 мес, росла замкнутой, но имела 1 подругу.
    Состояние изменилось в августе 2014г, когда решила стать мальчиком, угрожала обрезать грудь, изучает в интернете, как избавиться от месячных (с ненавистью говорит о них), mensis нет, похудела до 34.4 кг, ест очень мало и избирательно, из тряпок делает кукол (играя в больницу), во время такой игры ввела себе яд инъекционно, угрожала повешением, говорит "если начнутся месячные, я повешусь". Ввела себе яд в оба предплечья, рассказалав об этом матери, была госпитализирована в хирургическое отделение, получала лечение по поводу "флегмоны" обоих предплечий. Перенесла: ветряная оспа в мае 2014г. ЧМТ, судорог не было.
    Неврологический статус: без очаговой симптоматики.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: правильного телосложения, но крайне пониженного питания, истощена, начало возрастного патоморфоза (формируются молочные железы), на предплечьях рубцы в верхней трети. Кожный покров бледный. Со стороны cor, pulm, ЖКТ - б/о. Стул в №.

    ПСИХ СТАТУС: контакту доступна, но напряжена, на собеседника не смотрит, говорит "на меня все смотрят... мне не нравится...", говорит о желании быть мальчиком - "нужно менять тело... я видела кино как из мальчика сделали девочку... я наоборот хочу...", "мне не нравится, когда мальчики рядом... а потом они просто со мной дружить будут... смотреть на меня не будут...", опасается "переходного возраста", уточняет "он у меня наступил?", настроена в 18 лет поменять пол, говорит "хочу при всех в трусах только ходить, майку при всех снять... из-за этих месячных купаться и на велосипеде ездить нельзя...". Убежденность поменять пол носит бредовый характер, разубеждению не доступна.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ:
    Глюкоза крови от 17.10.2014 9:35:17: Биллирубин: 8-00; GL: 5,76;
    Анализ крови от 17.10.2014 9:44:35: Лейкоциты (WBC): 5,7; Эритроциты (RBC): 4,73; Гемоглобин (HGB): 14,1; Гематокрит (HCT): 39,3; Тромбоциты (PLT): 242; LYM%: 34,1; MXD%: 07,5; NEUT%: 58,4; СОЭ: 2; MCH: 29,8; MCHC: 359; MCV: 83,1; MID: п2с58л32м7э1; Средний объем тромбоцитов (MPV): 9,3;
    Соскоб на энтеробиоз от 17.10.2014 10:20:57: № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ мочи от 17.10.2014 16:22:01: LEU: *250; Белок (PRO): +-10; Удельный вес (S.G): 1030; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл9-7-6 пер 3-2-2 поч 1-0 ; Лейкоциты: 10-15-20; Эритроциты: изм 3-4; Слизь: +; Бактерии: др грибы++;
    Соскоб на энтеробиоз от 20.10.2014 9:24:41: № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 20.10.2014 12:56:34: Результат: не обнаружено;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 20.10.2014 15:08:14: Результат: не обнаружено;
    Анализ мочи от 21.10.2014 14:32:15: Удельный вес (S.G): 1,025; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл.5-10перех.1-2; Лейкоциты: 18-17; Эритроциты: изм.1-2; Слизь: ++++;
    Соскоб на энтеробиоз от 21.10.2014 14:40:11: № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ Кала на Я/Глист от 22.10.2014 12:31:55: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Глюкоза крови от 27.10.2014 8:20:51: Биллирубин: 8,00; GL: 4,11;
    Анализ мочи от 31.10.2014 14:25:26: Удельный вес (S.G): 1,020; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл.2-3-3перех.1-0-1; Лейкоциты: 4-5-4; Эритроциты: 1-0-2; Соли: окс.++; Слизь: ++;
    Анализ крови от 05.11.2014 11:54:20: Лейкоциты (WBC): 6,3; Эритроциты (RBC): 4,69; Гемоглобин (HGB): 14,1; Гематокрит (HCT): 0,39; Тромбоциты (PLT): 203; LYM%: 0,34; MXD%: 0,07; NEUT%: 0,58; СОЭ: 3;
    Анализ крови от 24.11.2014 10:33:55: Лейкоциты (WBC): 6,3; Эритроциты (RBC): 4,65; Гемоглобин (HGB): 13,9; Гематокрит (HCT): 0,39; Тромбоциты (PLT): 203; LYM%: 0,30; MXD%: 0,05; NEUT%: 0,63; СОЭ: 3;
    Анализ мочи от 24.11.2014 11:14:13: Удельный вес (S.G): 1,025; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: пл.ед.перех.2-3; Лейкоциты: 1-2-4; Эритроциты: неизм.0-1-1-0; Соли: окс. ед.; Слизь: +;
    Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:Р11.9 Последствия перинатального поражения ЦНС,рассеянная симптоматика.
    Педиатр :Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 90/70 мм рт ст,рост 149 см,вес 34.4 кг,Т тела 36.4 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Соматически здорова.
    Педиатр 21.10.14г: Т 36.7;вес 34.400 г. Жалобы-не предъявляет.Состояние средней тяжести.Видимые слизистые чистые.Кожные покровы бледные.ПЖК резко снижена.Зев вяло гиперемирован.В легких дыхание везикулярное,чистое.ССС б/о.Живот мягкий,б/б.Стул,диурез б/о.Д-з:О.ринофарингит.Истощение за счет основного псих.заболевания.
    Педиатр 24.10.14г: Жалобы:частые мочеиспускания малыми порциями.Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена.Д-з:О.цистит.О ринофарингит.
    Окулист: Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ: Синусовая тахикардия 101 уд в 1 мин,нормальное положение эос.
    РЭГ:Нормотонический тип РЭГ. Значительное снижение ПК. Венозный отток в каротидной области и в ВББ справа затруднен. Вертеброгенное влияние на Пк в ВББ при поворотах головы не выявлено.
    Врач-диетолог 22.10.14г: Учитывая,что ребенок по псих. состоянию отказывается принимать пищу, рекомендовано для осуществления кормления прием энтер. пищ. смеси "изосурс" (клинутренюниф) первые 2 дня в сут. кол-во 500мл по 100млх5 приемов, затем по 800мл в сутки - 3 дня. Повторная консультация 27.10.14г.
    Врач-диетолог 28.10.14г: За время наблюдения-состояние больной улучшилось, энтер. питание переносит хорошо, пьет самостоятельно, рекомендовано увеличить дозу энтер. пит. смеси "изосур" до 1.0л в день х 6 приемов по 165 мл.
    Психолог: выявляется пограничный уровень интеллектуальной деятельности (IQ=76б); несколько замедленный психомоторный темп; выраженное снижение активного внимания, резкая истощаемость; мышление не всегда последовательное, с тенденцией к своеобразию, фабулизации, ригидности, снижением критичности, неустойчивость процесса обобщения с единичными соскальзываниями на случайные признаки предметов и явлений; эмоциональная холодность, аутизированность, замкнутость,отгороженность; умеренная степень депрессии; снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; сосредоточенность на внутреннем мире собственных переживаний, фантазий, оторванность от практических забот, склонность к широким обобщениям, оригинальность и независимость суждений, своеобразие поступков, формальность и избирательность в общении, недоверчивость, скрытность; упорство, последовательность в отстаивании ригидных идей.


    В ОТДЕЛЕНИИ: замкнутая, изучает книги по сексуальному развитию девочек, рассматривает рисунки по строению женской половой системы, не смущаясь при этом окружающих. Критика к состоянию отсутствует. Продолжает мало есть, нуждается в контроле медперсонала, требует "разогреть в микроволновке только 2 минуты". С первых дней крайне аутизированная, детей сторонится, время проводит в коридоре, изучая своеобразную литературу (книги с описанием женской половой системы), стереотипно раскрашивая изображение фей, девочек в раскрасках, твердит о желании быть худой, чтобы "на меня не смотрели мальчики... буду страшная 19 кг...", при этом нелепо улыбается, вербальной коррекции не доступна. Высказывает бредовые идеи о желании сменить пол, поговаривает о нежелании ждать возраста 18 лет, имеет собственный план поменять пол, врачу его не раскрывает, только вкрадчивым голосом говорит "хочу быть мальчиком", подтвердила, что "хотела обрезать себе молочные железы". Речь невыразительная, голос маломодулирован, очень тихий. Мышление бредовое, расстроенное, непоследовательное, с постоянным соскальзыванием, отсутствием критики к состоянию. Убеждена, что "очень толстая", при росте 149 см весит 33 кг, показывает на, якобы, толстые руки, ноги, шею, постоянно разглядывает себя в зеркале, носит халат значительно большего размера, считая, что скрывает "свою полноту". На протяжении дня мало активная, нуждается в стимуляции персонала; категорически отказывается есть больничную еду, твердя, что "все холодное (подогрели), теперь невкусное" и т.д. К терапии введено энтеральное питание. На фоне приема рисполепта начала съедать по 1/2 порции, не ест хлеб, но согласилась есть булочки (т.к. считает их сладкими и вкусными). Волевой компонент деятельности снижен, интересы скудные. Эмоции однообразные, оживляется лишь при упоминании о смене пола.
    С 1.11.14г по 5.11.14г находилась в отделении под наблюдением медперсонала. На фоне терапии раскрыла переживания: "когда я засыпаю мне что-то начинает говорить... переодеться... пойдем гулять... бывает мужской голос... бывает женский... бывает как-будто кто-то между собой разговаривает... не помню о чем говорят... это бывает и с открытыми и с закрытыми глазами... а бывает эти голоса мне предвидятся... вижу их так как будто глаза у меня слепые... будто дым идет...". Во время беседы постоянно улыбается, "прячет взгляд", как-бы заигрывает с собеседником. Критики к патологической психопродукции нет. С детьми и персоналом не общается, аутизация стойкая. Получает рисполепт 2мг/сутки.
    В состоянии положительная динамика, начала хорошо есть, аппетит заметно улучшился, вес стабилен 38 кг. Перестала проговаривать о желании "сменить пол", проявляет более теплые чувства по отношению к матери и брату, согласилась посещать класс. Фон настроения ровный. Бредовые идеи не высказывает, критика сохранена.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписана из лечебного отпуска с положительной динамикой под наблюдение рай. психиатра.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - эльзепам 1.0мл в/м в 8 и 20.30, титрование рисполепта по 0.8мг в 8.00 и 1.2 мл в 18.00, глицин 0.1-3р, энтеральное питание (изосурс) по 200мг (100 ккал)х5 р/сутки, ФТЛ, ЛФК, массаж, симптоматическое лечение.

    РЕКОМЕНДОВАНО эпикриз в краевой психоневрологический диспансер, рай. психиатру по м/жительства. Длительно прием рисполепта 0.8мг (мл) в 8.00 и 1.2 мг(мл) в 18.00 с коррекцией дозировки при декомпенсации состояния. Обучение продолжить. Контроль веса 1 раз в неделю. Наблюдение педиатра по м/ж.

    ДИАГНОЗ - F20.8743 Шизофрения детский тип, дисморфоманический синдром с формированием аутистического дефекта.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Р11.9 Последствия перинатального поражения ЦНС, рассеянная симптоматика. Острый ринофарингит J00, острый цистит N30.0.
     
  2. Виктор

    Виктор Гость

    со слов матери играла в доктора, ввела себе инъекцию воды смешанной с ядом; стала проговаривать о желании стать мальчиком (с августа 2014 г.), настроена поменять имя на Эвелина, сниженное настроение, не нравится себе в зеркале, избирательна в еде, нарушен сон; настроена похудеть до 19 кг........ЭТО не жалобы,это-АНАМНЕЗ.
     
Похожие темы
  1. Психиатр Кац
    Ответов:
    5
    Просмотров:
    9.409
  2. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    7.362
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    4
    Просмотров:
    6.418
  4. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    6.801
  5. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.609
Загрузка...