История болезни F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
госпитализированного с диагнозом:
F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

R-гр. ОГК от 03.06.2015г.
Д 0,1 мзв. ;

Мальчик, 10 лет
Адрес
Школьник, 3 класс
Инвалидность - нет
Направлен на госпитализацию врачом психиатром
первично
Проведено - 38 койко-дней

ЖАЛОБЫ: испытывает страх заражения бешенством, находится в постоянном движении, многоречив, возбудим, стереотипно кружится по кабинету, испытывает галлюцинаторные переживания, пришептывает, страх инъекций (до обмороков).

АНАМНЕЗ: Мать 1977г.р., обр. высшее, (юридическое), не работает, по уходу за ребенком, родной брат бабушки матери - суицид (из-за эмоциональных переживаний), тетя по линии матери - после стрессовой ситуации появились трудности при хождении, испытывает страх, родная сестра матери - "обсессивно-компульсивный синдром, депрессия", 11 лет назад стала лечиться в Специализированной психиатрической больнице №1. Мать на фоне нагрузки на работе - симпатоадреналиновые кризы, получала антидепрессанты, динамика положительная. Отец 1976г.р., обр. высшее, юридическое, работает адвокатом, возбудимый. Ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 5 неделе, получала лечение, на фоне гипоксии плода, гипертонуса матки, роды плановым Кесаревым сечением (по результатам КТГ), выписан с д-зом "здоров, группа риска по ВУИ". В раннем психоречевом развитии с нарушениями (нарушение моторики), но сидел к 7 мес. Лечился у невролога, курсами церебропротекторы, массаж с 3,5 лет - в санатории с д-зом "Последствия перинатального поражения ЦНС в форме расстройства экспрессивной речи, диффузной мышечной гипотонии". Пошел в детский сад в 3 года, адаптировался тяжело, часто болел простудными заболеваниями, в 5 лет появились потряхивания ручками, жевание одежды, был гиперактивным, не мог заниматься в группе, только индивидуально. Пошел в школу в 8 лет, был готов, адаптировался легко, успевал на 4-5, но к окончанию учебного года снизилась успеваемость, окончил 3 класс на "4" и "5". В мае 2014г. появились колебания настроения, на фоне снижения настроения начал грубить родным, обратились к психиатру, получал флуоксетин 3-4 мес.динамика была положительная, регулярно ходил к психотерапевту, психологу частным образом. С зимы 2015г. появились речевые стереотипии, усилилась подвижность до стереотипного бегания по кругу, в мае 2015г. появился страх - "средневековые страхи", после прочтения "Г.П.", проговорился о голосе в голове, который звучит в голове с зимы, в настоящее время страх заражения бешенством, говорит о голосе, твердящем "опасайся...". Обратились в Специализированную психиатрическую больницу №1, в диспансерное отделение, назначен "рисполепт" 1мг-2р, на 3 сутки направлен с отеком Квинке в городскую больницу, госпитализирован, выписан 31.05.15г. с д-зом "Острая аллергическая реакция по типу отека Квинке. Медикаментозная аллергия (рисполепт)". Перенес ветряную оспу в 6 лет. ЧМТ, операции, судороги отрицает.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: осмотру не доступен.
Неврологический статус: рассеянная микросимптоматика.

ПСИХ СТАТУС: мечется по кабинету, многоречивый, суетливый, возбужден, стереотипно кружит по кабинету, охотно рассказывает о голосе "опасайся... опасайся!" (страх заражения бешенством), рисует со стереотипными полосами, рассуждает о желании совершить "революцию" в отделении. Мышление разлаженное, с соскальзыванием. Нелепый, суетливый.

ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови, мочи, кала:
Анализ крови от 02.06.2015: Лейкоциты (WBC): 9.9; Эритроциты (RBC): 4.71; Гемоглобин (HGB): 13.3; Гематокрит (HCT): 38.3; Тромбоциты (PLT): 373; LYM%: 23.4; MXD%: 9.7; NEUT%: 66.9; СОЭ: 8; MCH: 28.2; MCHC: 34.7; MCV: 81.3; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.1;
Соскоб на энтеробиоз от 02.06.2015 10:39:28: № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Анализ мочи от 02.06.2015 12:57:09: Прозрачность (CLA): пол; Цвет (COL): с\ж; Сахар (GLU): отр; Ацетон (KET): отр; Белок (PRO): 0,3г\л; Удельный вес (S.G): 1012; p.H: кисл; Эпителиальные клетки: 0-1-2перех3-5; Лейкоциты: 1-2-3; Эритроциты: изм0-1; Цилиндры: геол0-1; Слизь: ++;
Соскоб на энтеробиоз от 03.06.2015 10:52:18: № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Соскоб на энтеробиоз от 04.06.2015 10:39:55: № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 05.06.2015 12:18:46: Результат: не обнаружено;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 05.06.2015 12:29:18: Результат: не обнаружено;
Анализ Кала на Я/Глист от 11.06.2015 12:49:09: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Рентген-исследование от 03.06.2015 10:52:10: Результат обследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок структурен, корни не изменены. Тень сердца, аорта без особенностей, контуры диафрагмы четкие, синусы свободны . Д 0,1 мзв. ;
Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:Р11.8Минимальная мозговая дисфункция.
Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 106/79 мм рт ст,рост 152 см,вес 39 кг,Т тела 36,6. Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Соматически здоров.
Педиатр 03.06.15г.:Жалобы:нет.Состояние–удовлетворительное,Т тела 36,6. Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев рыхлый,легко гиперемирован,миндалины-б/о.Периферические л/узлы не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,безболезненный.Печень,селезенка не увеличены. Мочеиспускание безболезненное.Стул–1 раз в сутки. Диагноз: фарингит.
Окулист: Гл. дно без патологии.
ЭХО-ЭС от 18.06.15г.:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭХО-ЭС от 25.06.15г. Смотреть М-ЭХО от 18.06.15г. без динамики.
ЭКГ: Синусовая тахикардия 105 уд в 1 мин, нормальное положение эос.
ЛОГОПЕД: Нарушение тембра голоса и темпа речи на фоне тяжести основного заболевания.
ПСИХОЛОГ: в ходе исследования выявляется: актуальность психотической симптоматики, эмоциональная заряженность, ажитированность; проведение полного экспериментального исследования затруднено из-за психо-эмоционального состояния испытуемого.

В ОТДЕЛЕНИИ: в среде детей не удерживается, бегает по отделению с нелепыми выкриками, обильно жестикулирует, мечется, высказывает идеи революционного характера, соглашается с наличием галлюцинаторных образов, слуховых галлюцинаций, но просит "не лишайте меня его... мне с ним интересно". Мышление непоследовательное, разорванное, бредовое. Импульсивен. Засыпает плохо. На фоне лечения внешне более упорядочен, без гневливости, но сохраняется гипоманиакальный радикал со сверхценными до бредоподобных идеями, страх заразиться бешенством, со слов мальчика, купировался, внешне опрятен. Держится спокойно, спокойно сидит на стуле, способен удерживаться на одном месте, охотно рассказывает о "Люциосе". "Однажды... когда я один сидел дома... мне было грустно... он у меня появился... я сам себе его придумал... он пропадает, когда я общаюсь в реальном... он мне не мешает, не надо меня от него лечить... сегодня слышал 10 раз, беседовал о событиях дня... потому что он сам этого хочет... ему где-то 80 лет, хотя похож на голос папы... чаще говорит ласково". Стал спокойнее, психомоторное возбуждение купировалось, но сохраняется тревожность, фиксация на "европейских средневековых страхах", очень тяжело удерживается в отделении, тяготится режимом "закрытых дверей", ежедневно поговаривает о ночевке дома. Суточная дозировка "сероквеля" титруется, лечение переносит благополучно. Настроение колеблется, эпизодически вспоминает о своем страхе, усиливается волнение, начинает метаться. По письменному заявлению отца в стабильном состоянии отпущен в лечебный пробный отпуск для контроля состояния в домашних (комфортных для ребенка) условиях на 7 дней, с контрольной явкой в отделение в случае декомпенсации состояния 09.07.15г.. В связи со стойким навязчивым потряхиванием кистью на протяжении нескольких лет к терапии добавлен "золофт" 50мг-1р, медикаменты выданы на руки на 7 дней по листу назначений.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ с положительной динамикой выписан из отделения. Галлюцинаторные переживания купировались. Стереотипные потряхивания носят стойкий характер. Эпизоды тревоги стали крайне редки и кратковременные.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - феназепам 1% 0,8мл -1р в/м №5, аминазин 2,5% 1,0мл-2р в/м №5, кордиамин 10кап-2р, феназепам 0,0005 1/2т-3р, пантогам 0,25 1/2т-3р, сероквель 200мг-2р, золофт 50мг-1р, атаракс 25мг 1т-1р, АРТ-терапия, психотерапия.

РЕКОМЕНДОВАНО: Длительная терапия: кветиапин (сероквель) 200мг в 8.00-20.00, сертралин (золофт) 50мг в 8.00, гидроксизин (атаракс) 25мг в 18.00. Ребенок посещал ранее психотерапевта в амбулаторных условиях на коммерческих условиях, в связи с чем психотерапию для улучшения адаптивных возможностей продолжить. При декомпенсации состояния вывод на индивидуальную форму обучения (с выходом в класс). При декомпенсации состояния обращаться в диспансерное отделение специализированной психиатрической больницы №1. По письменному заявлению отца эпикриз в лечебные учреждения МЗ РФ не отправлять.

ДИАГНОЗ - F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Р11.8 Минимальная мозговая дисфункция. J02. Фарингит.

 

Пример ещё одного выписного эпикриза из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
госпитализированного с диагнозом:
F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

ФГ ОГК № 9 от 11.08.2015г НОРМА Доза 0,01 мзв.
Кровь на маркеры гепатита от 13.08.15г НвsAg не обнаружен, аt HCV не обнаружены.

Мужчина, 41 год
Адрес
паспорт: серия - , номер - , выдан
Страх.полис -
СНИЛС -
Направлен на госпитализацию врачом-психиатром городского психиатрического диспансера
повторно
Цель госпитализации: лечение
Проведено - 0 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. У отца единственный сын, у матери был первый брак, от которого - старший ребенок. Беременность у матери протекали нормально, родился в осложненных родах. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 8 лет, закончил 9 классов общеобразовательной школы, затем в вечерней школе получил среднее образование. После школы получил специальность эколог. В армии не служил, освобожден в связи с тем, что в первый год жизни оперирован по поводу родовой травмы ахиллова сухожилия, якобы после оперативного лечения была нарушена иннервация стопы. В студенческие годы курил анашу, нюхал героин. В настоящее время женат, имеет 11 летнего сына. Проживает со своей семьей. Впервые лечился в городской психиатрической больнице с 16.11.2000г по 03.01.2001г в связи с неадекватными поступками и заявлениями, когда пешком собирался идти к матери в другую область, доехав до до полпути, стал замечать, что окружающие к нему странно относятся, появилось ощущение, что мысли известны окружающим, испытывает тревогу, страхи, так как чувствовал вокруг себя "какую-то игру", так как возле него проезжали машины с номерами "02". Возвращаясь домой в автобусе просил водителя повезти его к дому, так как он опасался слежки. Выписан с диагнозом: Острое полиморфное бредовое расстройство с синдромом Кандинского. После выписки поддерживающее лечение не принимал. Работал мастером по изготовлению ключей, проживал с семьей. Все было нормально.

Вновь состояние стало меняться в мае 2014 года, после стрессовой ситуации, когда мастерскую, принадлежащую отцу снесли власти города. Стал плохо спать, вновь стал заговариваться, находясь в комнате один, сам с собой разговаривает. Неадекватности в поведении заметили даже друзья. Во время отдыха с друзьями вел себя за рулем неадекватно, в их присутствии позвонил отцу и заявил: "Объясни мне, почему со мной разговаривает радио и телевизор, меня интересует единственная женщина - Маша Шарапова". Друзья высадили его из-за руля, привезли домой. Жена не смогла изъять его из машины около 2-х часов. Продолжал сидеть в машине и сам с собой разговаривать. В декабре 2014 года, вместе с женой, переходя дорогу, ударил ногой проезжающую машину, разбил фару, задерживался работниками полиции, в последующем был отпущен. Продолжал работать, жить в семье, но вел себя неадекватно, сам с собой разговаривал, испытывал страхи, периодически становился злобным, агрессивным, выгнал 11 летнего сына из дома. В начале лета 2014 года явился в городскую администрацию, требовал встречи с градоначальником. Охраной мэрии был задержан, во встрече с градоначальником было отказано, тогда пациент облил себя бензином и грозил самоподжогом. Был госпитализирован в специализированную психиатрическую больницу № 1, где находился на лечении с 06.06.14 по 08.06.14г. был выписан из отделения с диагнозом: Острая кратковременная реакция на стресс. В марте 2015 года был арестован в связи с неявкой на суды по поводу разбитой фары чужой машины. Был направлен на амбулаторную экспертизу, которая рекомендовала проведение стационарной экспертизы, которую проходил с 9.07 по 27.07.2015г. Результаты родственникам не сообщили. Пациент находится под подпиской о невыезде. В связи с продолжающимся неадекватным поведением, агрессией в адрес жены и отца, нарушением сна, отец обратился в городской психоневрологический диспансер с просьбой об освидетельствовании сына. Решением судьи районного суда от 10.03.15г. вынесено решение на психиатрическое освидетельствование пациента без его согласия. Пациент направлен на стационарное лечение участковым психиатром.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Пациент вошел в кабинет в сопровождении санитара.
Держится напряженно, аффективно заряжен. Последовательная беседа затруднена из-за выраженной дезорганизации мышления. Речь непоследовательная, с обстоятельностью, начинает рассказ издалека. С трудом удалось выяснить, что прошлым летом приходил к мэрии, хотел встретится с градоначальником. Но так как встретится не получилось, облил себя бензином и грозился поджечь себя. Этими действиями "хотел показать, что он из окна своего ничего не видит..." Говоря о градоначальнике, заявляет: "Товарищ Иванов негодяй!..". Тут же сумбурно рассказывает о том, что его ударила машина на пешеходном перекрестке, по содержанию рассказа удалось понять, что машина сбила "не просто так", а так же якобы по заданию градоначальника. В процессе беседы удалось выяснить, что пациент занимался изготовлением ключей, имел свою точку на кооперативном рынке, но к нему стали якобы часто наведываться различные структуры с определенными требованиями. Считает, что "От Иванова поступила команда задолбить меня, вот и приходят разные службы... он может дать определенным службам команду и вся эта публика до сих пор меня ест...". Постоянно возвращается к этой теме, не может переключится на другую, аффектируется, повышает голос, размахивает руками, вновь заявляет: "Начинают долбить разные службы, хотят чтобы я стал коровой и ел зелень, пасся на траве...". При упоминании о семье, вновь аффектируется, заявляет: "Оградите меня от этих мерзавцев! От кого? От жены и от отца!..". Требует дать ему бумагу, чтобы написать заявление об отказе от свиданий с родными. Получив бумагу и ручку, написал такое заявление. Ориентирован верно во всех видах. Мышление непоследовательное, аморфное, с паралогиями и застреваниями на бредовых переживаниях. Высказывает бредовые идеи преследования. Эмоционально напряжен. Критики нет. Согласие на лечение подписал, обсудил с врачом препараты, которые ему надо будет принимать.

ОБСЛЕДОВАНИЯ - ТЕРАПЕВТ- Хронический панкреатит, ремиссия. Дисметаболическая миокардиодистрофия.
ОКУЛИСТ- Глазное дно не изменено.
НЕВРОЛОГ- а момент осмотра без острой патологии со стороны ЦНС.
ЭХО-ЭС от 12.08.15г Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
УЗИ ОМПС от 18.08.15г Уз-признаков очаговой патологии МПС не выявлено.
УЗИ ОБП от 18.08.15г Уз-признаки стеатогепатоза, хронического панкреатита.
ЭКГ- Синусовый ритм 74 в мин. Отклонение ЭОС влево.
АНАЛИЗЫ- кровь на ИФА от 11.08.15г отрицат. Кровь на маркеры гепатита от 13.08.15г НвsAg не обнаружен, аt HCV не обнаружены.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - аминазин, феназепам, галоперидол, клозастен, омепрозол, глюкоза, калий хлор, инсулин.

ДИАГНОЗ - F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

Сопутствующие заболевания - K86.1, I42.7: Хронический панкреатит, ремиссия. Дисметаболическая миокардиодистрофия.

ВЕС при поступлении и при выписке 114 кг