1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F23.10 Аффективно-бредовый синдром. Полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

Тема в разделе "F23 Острые психотические р-ва", создана пользователем Макарова Л.Г., 10 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    ФИО, мужской, 18 лет

    ИЗ АНАМНЕЗА Анамнестические сведения собраны со слов бабушки - опекуна, старшего брата данного пациента. Отец по характеру замкнут, занимается черной и белой магией, был лишен родительских прав, считает, что отказаться от своих родительских прав его заставили под гипнозом, что его специально заманили в эту семью, еще до его рождения. Мать также лишена родительских прав, к психиатрам не обращалась, однако бабушка опекун сообщила, что после 10 класса у её дочери был "нервный срыв", ее показывали знакомому психиатру , который якобы сказал, что все нормально. Однако, со слов старшего сына - "родители живут на даче, мать сама с собой разговаривает, перестала за собой ухаживать". Старшая сводная сестра (по матери) мальчика увлекается религией, сообщила: "Я воздействовала на волю Саши и у него было все нормально". Данный мальчик родился младшим из трех детей. Беременность и роды у матери протекали якобы нормально, закричал сразу. Детскими инфекциями не болел. Раннее психомоторное развитие по возрасту. С ранних лет воспитывался у дедушки и бабушки, по линии матери. Родители лишены родительсиких прав, по неизвестным причинам. Как объясняет бабушка опекун: "Они ленивые". В начале был опекуном - дед, но после того, как умер (отравился некачественной водкой, со слов бабушки) опеку взяла бабушка. Мальчик был "золотым" ребенком, тихий, скромный, играл на музыкальных инструментах. В 1м классе был на домашнем обучении, со 2го класса обучался в массовой школе, был отличником, увлекался физикой. Окончил 10 классов, в настоящее время на каникулах. ЧМТ в 4 года (удар по голове тапком, в результате развилось косоглазие), далее был дважды оперирован под общим наркозом в 8 лет. ТВС, вензаболевания, вирусный гепатит отрицает. В 9м классе переболел тяжело бронхитом, принимал массу антибиотикотерапии..
    Состояние изменилось с 2010г. Перестал есть мясо, только каши, которые варил сам, заявлял бабушке: "От мяса я зверею". Стал заниматься тайским боксом, отмечались вспышки агрессии, говорил бабушке: "у меня сидит зверь внутри". Стал разбрасывать грязные носки, бросал их в лицо бабушке. Наряду с этим стал усиленно ремонтировать сотовые телефоны, собирал старые, затем их раздавал. Потерял интерес к учебе, в мае 2011г находился 2 дня в неврологическом отделении детской городской больницы № 9, там вел себя неадекватно, был ажитирован, возбужден, заявлял: "гной пошел в мозг, метастазы", был осмотрен психиатром ГПД, заключение: "Острое полиморфное психотическое расстройство", был рекомендован перевод в стационар, однако бабушка-опекун, которая недооценивает состояния мальчика, категорически отказалась. Далее состояние особенно ухудшилось за 2 недели до настоящей госпитализации, после посещения церкви, когда испытывал сильный страх, сотрясал воздух кулаками, дома сидел около иконы, постоянно сплевывая слюну, лицо было искаженным или периодически кричал, изгоняя бесов, закрывал уши руками, отказывался от еды, сбрил волосы на голове, объясняя, что они ему мешают думать. Был осмотрен консультативно врачами ГПД на дому. От добровольной госпитализации пациент и его бабушка опекун отказались, рекомендовано стац.лечение в недобровольном порядке по ст. 29 "в". Бр.СМП был доставлен в ГУЗ СПБ № 1 в сопровождении родственников.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ совместный осмотр зам. главного врача Н Н.Н., зав. 3м отд И И.И., врача-психиатра 8 отд В В.В. Больной осмотрен в кабинете. Пришел самостоятельно, внешне спокоен. Эмоционально не выразителен. На вопросы отвечает тихим, монотонным голосом, кратко. Жалоб не предъявляет. Неохотно сообщает, что в течение недели (в мае 2011г) был эпизод апатического состояния, когда "ничего не хотелось делать", сидел один в закрытой комнате. Сообщил, что проживает с бабушкой-опекуном и сестрой. Брат живет отдельно. В мае 2011г 4 дня находился в неврологическом отделении ДГБ №8 (есть выписка из стационара), где было указано на эпизод неадекватного, агрессивного поведения. Имеется направление ГПД по ВК, где описана психотическая симптоматика. Поступает по ст. 29 "а". При госпитализации имел место эпизод ажитированного и протестного поведения. Вначале беседы больной говорил неохотно о своем состоянии, отрицал факты, указанные при госпитализации. При длительной беседе стали нарастать аффективные расстройства, категорически требует выписки, ссылаясь на конфликтную ситуацию с братом , который якобы провоцировал госпитализацию. Бабушка и сводная сестра также настаивают на выписке, считая, что данные протестные реакции, аффективные расстройства можно купировать "при беседе в домашних условиях". Недооценивая состояния сестра говорит - "это гордыня и действие бесовских сил". При беседе с родственниками отмечается эпизод застывания , которое сменилось психомоторным возбуждением с негативизмом до агрессии. От беседы отказывается, стереотипно повторяет: "хочу выписаться". Родственникам и больному повторно разъяснено о характере псих.расстройства, после чего сам больной и его родственники дали добровольное согласие на лечение.

    В ОТДЕЛЕНИИ В первые в отделении при беседе контакт формальный, не откровенен, когда возникают паузы в беседе , становится предоставленным самому себе - напрягает мышцы тела, шеи, совершает стереотипные движения пальцами рук, диссимулирует свое состояние. Напряжен. Подозрителен, озирается по сторонам. Аппетит снижен. Лечение принимает с уговорами. В процессе проводимого лечения сохраняется положительная динамика в состоянии, стал более активен, общается с соседями по палате. Активно бредовые переживания не высказывает. Сообщает об улучшении в состоянии.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - Анализы крови, мочи и кала в пределах нормы. РВ отр.
    НЕВРОЛОГ: Последствия ЧМТ (по анамнезу).
    ТЕРАПЕВТ: без патологии.
    ПСИХОЛОГ: в процессе данного исследования на первый план выступило: несколько замедленный темп протекания психической деятельности; эмоциональная невыразительность, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; соскальзывание на второстепенные, малозначимые, латентные признаки предметов; паралогичность, разноплановость, снижение критичности мышления; снижение организационного компонента деятельности, эмоциональное дистанцирование от окружающих, напряженность, снижение критичности мышления по отношению к продуктам своей психической деятельности, единичные образы недостаточно адекватны; ослабление кратковременного механического запоминания, легкое снижение долговременной памяти; неустойчивость, недостаточная концентрация внимания; своеобразие поведения и высказываний, беспокойство, некритическое отношение к собственным поступкам, аффективно насыщенные переживания, затруднение межличностных контактов; плохая социальная адаптация.
    ЭКГ: Ускоренный синусовый ритм, 93 в мин. Нормальное положение эос.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - галоперидол, циклодол, феназепам, рисперидон, кордиамин, аминазин, феварин, эглонил.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Комиссия в составе: зам. главного врача по лечебной части Н Н.Н., зам. главного врача по КЭР И И.И., зав. отд А А.А., лечащего врача В В.В. Осмотрен в связи с категорическим отказом пациента и опекуна от стационарного лечения и последующим лечением в дневном стационаре ГПД. На момент осмотра активной психопродукции, а также агрессивных и суицидальных тенденций нет. Данных за недобровольную госпитализацию нет. Выписан в сопровождении опекуна и сводной сестры.

    РЕКОМЕНДОВАНО: Продолжить лечение в условиях дневного стационара ГПД.
    Рисперидон 1мг в 9-18 часов.
    Феварин 50 мг на ночь.

    ДИАГНОЗ - F23.10 Аффективно-бредовый синдром. Полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

    Сопутствующие заболевания - T90.9: Последствия ЧМТ (по анамнезу).
    Вес при поступлении 48 кг, при выписке 48 кг.
     
Похожие темы
  1. Диана Дамер
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.258
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    2
    Просмотров:
    7.942
  3. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.082
  4. Шумакова Л.В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.798
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    18.668
Загрузка...