1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F25.0 Шизоаффективное расстройство галлюцинаторно-параноидной синдром

Тема в разделе "F25 Шизоаффективные расстройства", создана пользователем Макарова Л.Г., 23 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    ФИО, женский, 28 лет

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность - мать лечилась в отделении неврозов. Родилась младшей из 2-х детей. В школу пошла с 6 лет, закончила 11 классов, училась хорошо, занималась в танцевальном кружке, хоре. После школы поступила в университет, факультет ИБФ. Часто меняла работу «маленькая зарплата, далеко ездить». Последний год не работает. Не замужем. Детей нет. По характеру мнительная, впечатлительная, при этом — борец за справедливость. Проживает с мамой и братом. В 2004 году умер отец (больной было 17 лет). В 15 лет была «сбита» мотоциклом, сознание не теряла, но начались проблемы со здоровьем: беспокоили тошнота, головные боли. Лечилась в детской больнице, в последующем в санатории. В это же время начались трудности в общении - «несостыковки со сверстниками, учителями.., сделали из меня белую ворону». «возникли проблемы психологического характера, не находила общего языка со сверстниками», перешла в параллельный класс - трудности сгладились. Состояние вновь ухудшилось на фоне переживаний по поводу внезапной смерти отца, стала замкнутой, подавленной, обидчивой, неуверенной. Появилась тревога, снизилось настроение, наросла раздражительность, беспокоили головные боли. Обратилась к псиихатру. Лечилась с 12.09. по 07.10.2008г в отделении неврозов в ПБ №1 по поводу «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы”. Последний год у больной появился интерес к магии, религии, мистике, подолгу засиживалась в интернете, читала книги на эту тему. Накануне госпитализации заявила матери: «В кота вселились бесы, я их изгоняла». В течение последнего месяца больная не спит, отказывается от еды, замкнулась, снизилось настроение, стала заявлять, что «брата и мать заменили черными людьми», обращалась к матери: «Женщина, куда вы дели мою мать?, где родимое пятно?», настаивала на обращении в милицию, проведении анализов на ДНК, периодически галлюцинировала (слышала «голоса» - якобы звали на помощь из соседней квартиры). Госпитализирована в ПБ №1 по направлению врача психиатра СМП.
    ТВС у себя и родственников отрицает. Вен. заболевания, ВИЧ инф, вирусный гепатит отрицает. ЧМТ в 5 лет и 13 лет ( 2000) - ДТП.
    Аллергический анамнез отягощен. АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ на биопарокс, мед.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Продуктивному контакту труднодоступна. Угнетена, напряжена, раздражена, многословна. В сознании, все виды ориентировки сохранены. Себя считает здоровой. Настаивает на немедленной выписки, при этом заявляет, что « в настоящее время у нее нет родных, т. к. мать и брата подменили, настаивает на обращении в полицию, ДНК экспертизе»: «это совсем другие люди, они не в состоянии ответить на мои вопросы- теряются, реакция ошеломленная, взбесились, я путаюсь, теряюсь, что это за люди, они холодны ко мне, грубые, цинично бранятся, не знаю тонкостей наших взаимоотношений». Мышление резонерское, паралогичное, непоследовательное. Эмоционально уплощена, неадекватна. Без критики. Предполагает, что это месть мужчины с большими возможностями, который не смог ее добиться. Двигательных расстройств не обнаруживает.Требует адвоката, больной себя не считает. Согласие на лечение подписать отказывается.
    Принимая во внимание вышеизложенное, согласно "Закона РФ о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании" ст. 29 "а", "б", пациентка по своему психическому состоянию нуждается в лечении в условиях стационара в недобровольном порядке.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ № _66__ от 00.00.2014г по психическому состоянию больная ФИО, 00.00.1900 г.р. нуждается в лечении в условиях стационара в недобровольном порядке в соответствии со ст. 29 п.п. «А», «В» Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».
    Решение ... районного суда от 00.0000 ( судья ФИО) - удовлетворить заявление администрации ПБ 1 о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар.

    В ОТДЕЛЕНИИ Доступна формальному речевому контакту. Напряжена, подозрительна. Фон настроения неустойчив. На вопросы отвечает в плане заданного. Причины госпитализации не понимает, неправильное поведение дома отрицает. Считает, что «мать и брат подменили»: «они ведут себя по другому, не так отвечают на вопросы... надо сделать тест ДНК...». Мышление с соскальзыванием. Эмоционально лабильна. На свиданиях с матерью доброжелательна, но продолжает считать ее «двойником». Своих переживаний до конца не раскрывает. Фиксирована на своих ощущениях. В отделении держится обособлено. Подчиняема. Критики нет. На момент осмотра без агрессивных и суицидальных тенденций.

    Обоснование диагноза: учитывая данные анамнеза, динамического наблюдения, психологического обследования, консультаций смежных специалистов и диагностических критериев МКБ-10 можно поставить диагноз: Шизоаффективное расстройство галлюцинаторно-параноидной синдром.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - Невролог-Последствия ЗЧМТ по анамнезу, рассеянная симптоматика.
    Терапевт-Хр. гастрит в ст. ремиссии.
    ГИНЕКОЛОГ: больная от осмотра отказалась.
    Окулист-Здорова.
    ЭКГ от 13.11.14-Синусовый ритм 85 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
    Анализ Кала на Я/Глист от 10.11.2014 12:49:26: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Анализ крови от 10.11.2014 13:03:05: Лейкоциты (WBC): 7,0; Эритроциты (RBC): 4,12; Гемоглобин (HGB): 13,4; Гематокрит (HCT): 0,38; Тромбоциты (PLT): 240; LYM%: 0,30; MXD%: 0,11; NEUT%: 0,57; СОЭ: 5;
    Анализ крови от 11.11.2014 11:04:35: Лейкоциты (WBC): 4,8; Эритроциты (RBC): 3,79; Гемоглобин (HGB): 12,3; Гематокрит (HCT): 0,35; Тромбоциты (PLT): 188; LYM%: 0,33; MXD%: 0,09; NEUT%: 0,57; СОЭ: 7;
    Анализ мочи от 11.11.2014 12:09:29: Ацетон (KET): 1+ 20; Белок (PRO): 1+ 30; Удельный вес (S.G): 1,030; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл.7-4-5перех.1-2 поч. 1-2; Лейкоциты: 2-3-4; Эритроциты: неизм.2-3; Слизь: +++;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 13.11.2014 11:02:55: Результат: не обнаружено;
    Анализ Кала на Я/Глист от 13.11.2014 12:58:08: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 13.11.2014 14:43:17: Результат: не обнаружено;
    Анализ мочи от 30.11.2014 12:40:01: Удельный вес (S.G): 1015; p.H: 6,5;
    Анализ крови от 01.12.2014 12:31:37: Лейкоциты (WBC): С6,3; Эритроциты (RBC): 3,95; Гемоглобин (HGB): 12,7; Гематокрит (HCT): 0,38; Тромбоциты (PLT): 305; LYM%: 0,32; MXD%: 0,09; NEUT%: 0,57; СОЭ: 26;
    Кровь на ИФА, РМП от 29.10.14 отрицательная,
    Мазок на БЛ от 30.10.14 № 515-16- отрицательно
    Вес пациента при поступлении 58 кг., при выписке 58 кг.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - галоперидол, феназепам, флюанксол-депо, рисперидон.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Находится на стационарном лечении с 09.11.14 в недобровольном порядке по решению ... районного суда от 00.00.14. жалоб не предъявляет. Настроение ровное. Доброжелательна. Мимика живая. В беседе адекватна, последовательна. Без активной психопатологии. Без агрессивных и суицидальных тенденций. С достаточной критикой к болезненности перенесенного состояния, поведения. Строит реальные планы на будущее. Внешне аккуратна, опрятна. Сон, аппетит в норме.

    Заключение ВК от 00.00.14 № 00 - по психическому состоянию здоровья больная может быть выписана. Выписывается в удовлетворительном состоянии в сопровождении матери на амбулаторное лечение у уч. врача психиатра ГПД. Рекомендовано продолжить амбулаторное лечение у уч. врача психиатра, продолжить прием рисперидона 2 мг х 2 раза утром и вечером, в/м инъекции флюанксол-депо по 1,0 в/м каждые 2 недели (следующая инъекция 05.01.15).

    ДИАГНОЗ - F25.0 Шизоаффективное расстройство галлюцинаторно-параноидной синдром

    Сопутствующие заболевания - T90.9, K29.0: Последствия ЗЧМТ по анамнезу, рассеянная симптоматика. Хр. гастрит в ст. ремиссии.
     
Похожие темы
  1. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    10.859
  2. Борисовеева Я.
    Ответов:
    5
    Просмотров:
    4.788
  3. Лубенцов В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.362
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.708
  5. Шумакова Л.В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.798
Загрузка...