1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F31.31 БАР, текущий депрессивный эпизод умеренный с соматическими симптомами.Вторичная алкоголизация

Тема в разделе "F31 Биполярное аффективное р-во (БАР)", создана пользователем Саяпина Е.А., 25 сен 2015.

  1. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы

    F31.31 Биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренный с соматическими симптомами. Вторичная алкоголизация.

    Женщина, 56 лет
    Адрес
    паспорт: серия - , номер - , выдан -
    Страх.полис -
    СНИЛС -
    Место работы
    Инвалидность - 3с б/п
    Направлен на госпитализацию скорая помощь
    повторно вообще
    Цель госпитализации: принудительное лечение
    Проведено - 44 койко-дней

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность неизвестна. Родилась младшей из 5-ых детей. Родилась в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве часто болела простудными заболеваниями. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Закончила 10 классов, затем техникум заочно, параллельно работала, по специальности проработала 3 года. В 24 года (1982г.) изнасиловал родной брат, после чего впервые попала в псих. больницу где познакомилась со своим будущим мужем (душевнобольным), родила от него сына. Отношения в семье складывались плохо, часто конфликтовали. Отмечала изменение самочувствия: колебание настроения (то нарастала тревога, недовольство жизнью, неоднократно были суицидальные попытки, то настроение было приподнятым, активно тратила деньги на ненужные вещи, была излишне активна), нарушение сна, стала "выпивать", агрессивна к родным, устраивала драки, скандалы. Работала реализатором на рынке, летом подрабатывала на полях, также уборщицей, подолгу на работах не удерживалась, периодически алкоголизировалась. Наблюдается психиатрами с 1982 г. Многократно лечилась стационарно в псих. больнице, в т. ч и на принудительном лечении (2000 году), назначено амбулаторное принудительное лечение (мошенничество). Городской психиатрический диспансер не посещала, лечение не принимала, ежедневно алкоголизировалась, устраивала драки, скандалы, избегала врача, уклонялась от лечения. В связи с неправильным поведением, отказом от лечения комиссией во главе с лечащим врачом диспансерного отделения городского психиатрического диспансера ФИО, форма принудительного амбулаторного лечения и наблюдения изменена на стационарную (подано заявление в районный суд). 10.02.2000 года больная избила мужа, пыталась его душить, находилась в состоянии алкогольного опьянения. В настоящее время с АДН - снята. Является инв. 3 гр. до 03.05.2012 г., не работает (временами подрабатывает эпизодически на рынке реализатором, на уборке урожая на полях). В семье частые конфликты до рукоприкладства. Больная уч. врача не посещала, поддерживающую терапию не принимала, алкоголизируется вместе с мужем. Госпитализации в ГБУЗ Психиатрическая больница №1 остаются частыми в связи с депрессивным синдромом, неадекватным, асоциальным поведением. Последняя выписка в мае 2014 г. После выписки проживала с сожителем и сыном. Злоупотребляла алкоголем. Городской психиатрический диспансер не посещала, поддерживающую терапию не принимала. Состояние ухудшилось в течение 3 дней - стала алкоголизироваться, перестала спать, снизилось настроение, испытывала страх, устраивала скандалы с родными. Госпитализируется в ГБУЗ Психиатрическая больница № 1 по направлению врача психиатра скорой медицинской помощи. Туберкулез, венерические заболевания, Черепно-мозговые травмы отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В сознании все виды ориентировки сохранены, на вопросы отвечает в плане заданного односложно; отмечает тревогу, страхи, предчувствие беды, повышенную раздражительность. Фон настроения снижен. Эмоционально лабильна, раздражительна. Мышление тугоподвижное, вязкое, малопродуктивное. Бреда, расстройства восприятия не обнаруживает, без агрессивных тенденций. Фиксирована на мыслях о своем самочувствии, проблемах в семье. Критика формальная. Согласие на стационарное лечение подписала.

    В ОТДЕЛЕНИИ На фоне принимаемого лечения состояние больной улучшилось, мимика стала живее. Стала спокойнее, доступнее в беседе. В сознании, все виды ориентировки сохранены. Бредовые переживания в адрес соседей поблекли, дезактуализировались. Сетует: «бывший муж меня расстроил, считала его хорошим человеком, я ошибалась». Настроение стало ровнее. Мышление замедленное, малопродуктивное. Осознает неадекватность своего состояния, поведения. Ищет помощи, но критика недостаточная. Охотно лечится.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ -
    Рг ОГК от 18.12.2014 - Хронический бронхит.
    Доза за 2014-0,24 МЗВ
    Аr/Ат ВИЧ от 22.05.13-не обнаружены.
    HbsAg от 15.06.09 г - обнаружено
    AtHCV от 15.06.09 - не обнаружено
    Хр. смешанный гепатит (токсический + вирусный "С") минимальной степени активности.
    Терапевт - Гипертоническая болезнь II ст., риск 2, НК II А. Симптоматическая тахикардия. Хр. смешанный гепатит (токсический + вирусный "В") минимальной ст. активности. Хр. пиелонефрит. ЖКБ. Хр. панкреатит.
    Невролог - Хр. дисциркуляторная энцефалопатия сочетанного генеза I ст., рассеянная симптоматика. Синдром люмбалгии, поясничный остеохондроз, ст. субкомпенсации.
    Окулист - Ангиопатия сосудов сетчатки ОИ.
    Гинеколог - Без патологии.
    Гинекологическое УЗИ от 10.05.14 - Признаков очаговой патологии органов м/таза не выявлено.
    ЛОР - Здорова.
    Фтизиатр от 18.12.14 - Данных за Твс легких в настоящее время нет. В изоляции и проведении курса специфического лечения не нуждается.
    Нарколог от 13.12.14 - Биполярное аффективное расстройство. Текущий депрессивный эпизод. Вторичная алкоголизация.
    ЭХО-ЭС от 29.12.14 - Смещения М-ЭХО нет. Признаков в\черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ от 17.12.14 - Синусовая тахикардия, 121 в минуту. Отклонение ЭОС влево. БПВЛНПГ.
    ЭКГ от 08.01.15 - Синусовая тахикардия, 102 в минуту. По сравнению с ЭКГ от 17.12.14 без изменений.
    Анализ крови от 18.12.2014 12:16:20: Лейкоциты (WBC): 6,2; Эритроциты (RBC): 4,57; Гемоглобин (HGB): 14,4; Гематокрит (HCT): 0,41; Тромбоциты (PLT): 171; LYM%: 0,20; MXD%: 0,03; NEUT%: 0,76; СОЭ: 25;
    Анализ мочи от 19.12.2014 9:41:50: BLD: 2+ 0,5; NIT: 2+; Белок (PRO): +- 20; Удельный вес (S.G): 1,020; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: пл.1-0-1 перех.1-0; Лейкоциты: 1-1-1; Эритроциты: неизм.3-4-2 изм.8-10-12; Цилиндры: гиал.1-0;
    Глюкоза крови от 20.12.2014: Биллирубин: 07,00; GL: 5,48;
    Глюкоза крови от 20.12.2014 11:28:42: Биллирубин: 11-00; GL: 5,32;
    Глюкоза крови от 21.12.2014: Биллирубин: 7-00; GL: 5,32;
    Глюкоза крови от 21.12.2014 11:43:43: Биллирубин: 11,00; GL: 5,52;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 22.12.2014 - не обнаружено;
    Анализ Кала на Я/Глист от 24.12.2014 11:57:59: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Отделяемое мочеполовых органов от 25.12.2014 15:11:51: Эпителий Влагалище: 4-6; Лейкоциты Влагалище: 4-3; Флора Влагалище: палочки; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены;
    Результаты Цитологического исследования материала полеченного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 25.12.2014: Диагноз: Обследование; Менопауза (лет): 4; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 23.12.2014; Качество препарата: адекватный; Цитограмма: без особенностей;
    Клинические анализы крови, мочи, кала без грубой патологии.
    Кровь на ИФА, РМП от 19.12.14 - отрицательная.
    Мазок на БЛ от 24.12.14 № 85-6 - не выявлена.
    Вес при поступлении 118 кг., при выписки 118 кг.


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ
    - реамберин, анафранил, аминазин, мексидол, амитриптилин, сульпирид, феназепам, Вит. В1, В6, карсил, метопролол.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Жалоб нет. Спокойна. Доброжелательна, адекватна, последовательна. Настроение ровное. Без активной психопатологии. Строит реальные планы на будущее. Режим отделения не нарушает. Сон, аппетит в норме. Выписана на амбулаторное лечение и наблюдение у участкового врача психиатра. Рекомендовано: продолжить прием кломипрамин 75 мг. вечером, хлорпромазин 100 мг. вечером.

    ДИАГНОЗ - F31.31 Биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренный с соматическими симптомами. Вторичная алкоголизация.

    Сопутствующие заболевания - i11, K70.1, B18.1, N11.9, K80, К86.1, I67.8, М42.1, Н35.0: Гипертоническая болезнь II ст., риск 2, НК II А. Симптоматическая тахикардия. Хр. смешанный гепатит (токсический+ вирусный "В") минимальной ст. активности. Хр. пиелонефрит. ЖКБ. Хр. панкреатит. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия сочетанного генеза I ст., рассеянная симптоматика. Синдром люмбалгии, поясничный остеохондроз, ст. субкомпенсации. Ангиопатия сосудов сетчатки ОИ.
     
Похожие темы
  1. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.169
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.380
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.568
  4. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.395
  5. Шумакова Л.В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.131
Загрузка...