1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

F31.33 МДП. Монополярно-депрессивный тип.

Тема в разделе "F31 Биполярное аффективное р-во (БАР)", создана пользователем Макарова Л.Г., 22 сен 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы

    Женщина, 33 года
    паспорт:
    Страх. полис
    СНИЛС----
    Не работает
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию врач психиатр
    повторно
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 28 койко-дней
    Не переносит полиглюкин.
    R (Д-0,14 Мзв) - графия ОГК от 22.04.15: Патологических изменений не выявлено.

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически отягощена алкоголизмом матери. Единственный ребенок в семье. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. По характеру была добрая, активная, общительная. Длительное время занималась спортом (КМС по легкой атлетике). В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо, но тяжело давались точные науки. Окончила 11 классов, затем экономический колледж, по специальности делопроизводство, затем ГТУ заочно по специальности технолог. С 17 лет работала кладовщиком, заправщицей с 2000 по 2003 год, официанткой с 2003 по 2005 год. С 2005 по 2007 год поваром в ресторане. Отец с матерью разошлись в 4 года, переживала тяжело, особого участия в жизни больной отец не принимал. В 1997 году умер (повесился). В 15-летнем возрасте, в собственной квартире, была избита неизвестным. Месяц не выходила из дома-боялась сплетен. К врачам не обращалась. Считает себя больной с 2002 года, когда, со слов матери, внезапно появились "странности" в поведении: стала просить не оставлять её одну, лежала днями, ничего не делала; боялась, что садист вернется, выследит; заявляла, что уйдет в монастырь. Была госпитализирована в МУЗ ПБ, где находилась на лечении с 16.08.2002 по 04.11.2002 год в 11 отделении с диагнозом: Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами. После выписки чувствовала себя удовлетворительно. Но стала замечать изменения в характере: стала нерешительной, тревожной. После поступления в университет, стало тяжело учиться, тяжело переносила сессии. Появилось чувство неуверенности, несостоятельности в жизни, напряжение. Повторно лечилась в 30 отделении с 20.07.2009 по 21.08.2009 год.
    После выписки продолжила учиться, работать. Диспансер не посещала. Периодически принимала ципралекс 10 мг, луцетам. Ухудшение состояния в начале 2010г. связывает с проблемами в поисках работы, трудностями в обучении. Снизилось настроение, стала мнительной тревожной, появились мысли, "что никому не нужна, лучше покончить с собой", с суицидальной целью выпила 50 таблеток донормила, дротаверина, находилась в реанимации. В конце февраля 2010г. ввела в вену 5,0 воздуха. По настоянию подруги обратилась к врачу психиатру, была госпитализирована в СПБ №1. где находилась на лечении с 01.03.2010 по 12.05.2010г. После выписки проживала в 2-х комнатной квартире с мамой. Продолжала работать официанткой, обслуживала корпоративы в праздничные дни. ГПД не посещала, поддерживающего лечения не принимала.
    Состояние изменилось после конфликта с мамой в марте 2015 года. Нарушился ночной сон, появилось ощущение, что "в голове пустота, мыслей нет, мозг команды не даёт, поэтому на работе не могу ничего делать, мне делают замечания, а Я теряюсь." 20.04.2015г. появились мысли о нежелании жить: "Если Я такая плохая, зачем жить, пусть мои органы отдадут другим людям, им нужнее." Отмечала тревогу, сниженный фон настроения.
    По настоянию подруги вызвана бригада СП, которая доставила пациентку на приёмный покой СПБ №1, находилась на лечении с 20.04.2015 по 15.07.2015, после выписки состояние было неустойчивым, предъявляла жалобы на неуверенность в себе, "постоянные мысли, сомнения, чувство пустоты в голове". Вновь госпитализирована в СПБ №1 по направлению врача-психиатра. ЧМТ, ТВС, ВИЧ инфекции, малярию, вирусный гепатит, онко, вен. заболевания отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает.
    Аллергический анамнез: не переносит полиглюкин.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Контакту доступна. Ориентирована правильно. Настроение снижено. Выражение лица печальное. Словоохотлива. Фиксирована на своем состоянии. Говорит: "У меня начался какой-то стопор... не понимаю, что мне объясняют... люблю смотреть серьезные передачи, а слова не понимаю, ищу их в словаре... голова пустая... это странно... я умная и красивая, а в голове пустота, мозги не работают... тяжело дается компьютер... чувство, что отобрали разум..." Не отрицает периодически возникающие суицидальные мысли: "Когда вокруг апатия, пустота и жить не хочется." Тревожна. Переживает, что осталась без работы. Заявляет, что боится создавать семью, рожать детей ("в мире такое творится и дети неблагодарные"). Эмоционально неустойчива. Критика формальная.

    В ОТДЕЛЕНИИ Контакту доступна. На вопросы отвечает в плане заданного. Предъявляет жалобы на снижение памяти, трудности сосредоточения. Переживает о неустроенности в жизни: "Работу не могу найти, компьютер не могу освоить... а тут уже семью создавать надо... возраст." Сосредоточена на своих трудностях. Эмоционально неустойчива. Истощаема. Медлительна. Мышление разноплановое. Без активной психосимптоматики. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает: "Были, но уже прошли, строю планы, хочется поправиться." В отделении включается в трудовые процессы, в общении избирательна. Критика формальная.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - Кровь на РВ- отрицательно. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
    Анализ Кала на Я/Глист от 17.07.2015 9:31:19: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Анализ мочи от 17.07.2015 11:11:25: NIT: +2; Удельный вес (S.G): 1,010; p.H: 7,0;
    Анализ крови от 17.07.2015: Лейкоциты (WBC): 7.8; Эритроциты (RBC): 4.28; Гемоглобин (HGB): 12.2; Гематокрит (HCT): 37.5; Тромбоциты (PLT): 263; LYM%: 34.5; MXD%: 11.2; NEUT%: 54.3; СОЭ: 25; MCH: 28.5; MCHC: 32.5; MCV: 87.6; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.2;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 20.07.2015 13:45:04: Результат: не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 20.07.2015 14:32:32: Результат: не обнаружено;
    Отделяемое мочеполовых органов от 27.07.2015 15:11:18: Эпителий Влагалище: 5-8-12; Лейкоциты Влагалище: 50-65; Флора Влагалище: смешанная; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены;
    Анализ мочи от 03.08.2015 11:16:15: Удельный вес (S.G): 1,005; p.H: 7,0;
    Результаты Цитологического исследования материала полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 10.08.2015 16:04:03: Диагноз: Обследование; Менопауза (лет): 20; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 10.08.2015; Качество препарата: адекватный; Цитограмма: без особенностей; Бактериальный вагиноз: Leptotrex;
    Рентген-исследование от 22.04.2015 10:53:03: Результат обследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок структурен, корни не изменены. Тень сердца, аорта без особенностей, контуры диафрагмы четкие, синусы свободны . Д 0,14мзв. ; Заключение: Заключение:Патологических изменений не выявлено;
    ЭКГ от 17.07.15: Ускоренный синусовый ритм, 96 в мин. Вертикальное положение эос.
    Терапевт: Симптоматическая тахикардия.
    Невролог: О. неврологической патологии не выявлено.
    Гинеколог: Вагинит.
    Психолог: в процессе повторного обследования отмечается положительная динамика: улучшение памяти и внимания, ровный фон настроения, активность, отсутствие депрессии; сохраняется несколько замедленный психомоторный темп, снижение продуктивности мышления, склонность к фабулизации, снижение и искажение процесса обобщений, склонность к беспокойству, волнению, тревожным реакциям, самообвинениям.
    Масса тела при поступлении – 69 кг, при выписке - 69,2 кг.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - трилептал, людиомил, клозастен, глюкоза, инсулин, KCl.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Фон настроения ровный. В беседе доброжелательна. Жалоб не предъявляет. Без активной психосимптоматики. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает. Строит реальные планы на будущее, собирается продолжать работать официанткой на банкетах. Критика формальная. Выписывается в удовлетворительном состоянии самостоятельно. В отделении принимала лечение: Окскарбазепин 300 мг 2 раза в день (9.00, 17.00), Мапротилин 25 мг-50мг-25мг, Клозапин 25 мг н/н 21.00.

    ДИАГНОЗ - F31.33 МДП. Монополярно-депрессивный тип.

    Сопутствующие заболевания - I49.9: Симптоматическая тахикардия.
    В ГПД рекомендовано: Наблюдение участкового психиатра в ГПД, прием нормотимиков, антидепрессантов, нейролептиков.