1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F31.33 МДП. Монополярно-депрессивный тип.

Тема в разделе "F31 Биполярное аффективное р-во (БАР)", создана пользователем Фисунов В.А., 17 авг 2015.

  1. Фисунов В.А.

    Фисунов В.А. Д.м.н., психиатр-нарколог

    Сообщения:
    27
    Адрес:
    Чита
    Выписной эпикриз из истории болезни
    Не переносит полиглюкин.
    ___________________________
    ФИО, женский, 33 года
    не работает
    Инвалидность - нет
    Проведено - 28 койко-дней

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически отягощена алкоголизмом матери. Единственный ребенок в семье. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. По характеру была добрая, активная, общительная. Длительное время занималась спортом (КМС по легкой атлетике). В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо, но тяжело давались точные науки. Окончила 11 классов, затем экономический колледж, по специальности делопроизводство, затем Университет заочно по специальности технолог. С 17 лет работала кладовщиком, заправщицей с 2000 по 2003 год, официанткой с 2003 по 2005 год. С 2005 по 2007 год поваром в ресторане. Отец с матерью разошлись в 4 года, переживала тяжело, особого участия в жизни больной отец не принимал. В 1997 году умер (повесился). В 15-летнем возрасте, в собственной квартире, была избита неизвестным. Месяц не выходила из дома - боялась сплетен. К врачам не обращалась. Считает себя больной с 2002 года, когда, со слов матери, внезапно появились "странности" в поведении: стала просить не оставлять её одну, лежала днями, ничего не делала; боялась, что садист вернется, выследит; заявляла, что уйдет в монастырь. Была госпитализирована в ПБ, где находилась на лечении с 16.08.2002 по 04.11.2002 год во 2 отделении с диагнозом: Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами. После выписки чувствовала себя удовлетворительно. Но стала замечать изменения в характере: стала нерешительной, тревожной. После поступления в университет, стало тяжело учиться, тяжело переносила сессии. Появилось чувство неуверенности, несостоятельности в жизни, напряжение. Повторно лечилась в 0 отделении с 20.07.2009 по 21.08.2009 год.
    После выписки продолжила учиться, работать. Диспансер не посещала. Периодически принимала ципралекс 10 мг, луцетам. Ухудшение состояния в начале 2010г. связывает с проблемами в поисках работы, трудностями в обучении. Снизилось настроение, стала мнительной тревожной, появились мысли, "что никому не нужна, лучше покончить с собой", с суицидальной целью выпила 50 таблеток донормила, дротаверина, находилась в реанимации. В конце февраля 2010г. ввела в вену 5,0 воздуха. По настоянию подруги обратилась к врачу психиатру, была госпитализирована в ПБ №1. где находилась на лечении с 01.03.2010 по 12.05.2010г. После выписки проживала в 2-х комнатной квартире с мамой. Продолжала работать официанткой, обслуживала корпоративы в праздничные дни. ГПД не посещала, поддерживающего лечения не принимала. Состояние изменилось после конфликта с мамой в марте 2015 года. Нарушился ночной сон, появилось ощущение, что "в голове пустота, мыслей нет, мозг команды не даёт, поэтому на работе не могу ничего делать, мне делают замечания, а Я теряюсь." 20.04.2015г. появились мысли о нежелании жить: "Если Я такая плохая, зачем жить, пусть мои органы отдадут другим людям, им нужнее". Отмечала тревогу, сниженный фон настроения. По настоянию подруги вызвана бригада СП, которая доставила пациентку на приёмный покой ГБУЗ ПБ №1, находилась на лечении с 20.04.2015 по 15.07.2015, после выписки состояние было неустойчивым, предъявляла жалобы на неуверенность в себе, "постоянные мысли, сомнения, чувство пустоты в голове". Вновь госпитализирована в ГБУЗ ПБ №1 по направлению врача-психиатра. ЧМТ, ТВС, ВИЧ инфекции, малярию, вирусный гепатит, онко, вен. заболевания отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает.
    Аллергический анамнез: не переносит полиглюкин.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
    Контакту доступна. Ориентирована правильно. Настроение снижено. Выражение лица печальное. Словоохотлива. Фиксирована на своем состоянии. Говорит: "У меня начался какой-то стопор... не понимаю, что мне объясняют... люблю смотреть серьезные передачи, а слова не понимаю, ищу их в словаре... голова пустая... это странно... я умная и красивая, а в голове пустота, мозги не работают... тяжело дается компьютер... чувство, что отобрали разум..." Не отрицает периодически возникающие суицидальные мысли: "Когда вокруг апатия, пустота и жить не хочется." Тревожна. Переживает, что осталась без работы. Заявляет, что боится создавать семью, рожать детей ("в мире такое творится и дети неблагодарные"). Эмоционально неустойчива. Критика формальная.

    В ОТДЕЛЕНИИ
    Контакту доступна. На вопросы отвечает в плане заданного. Предъявляет жалобы на снижение памяти, трудности сосредоточения. Переживает о неустроенности в жизни: "Работу не могу найти, компьютер не могу освоить... а тут уже семью создавать надо... возраст." Сосредоточена на своих трудностях. Эмоционально неустойчива. Истощаема. Медлительна. Мышление разноплановое. Без активной психосимптоматики. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает: "Были, но уже прошли, строю планы, хочется поправиться." В отделении включается в трудовые процессы, в общении избирательна. Критика формальная.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - Кровь на РВ- отрицательно. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
    Анализ Кала на Я/Глист от 17.07.2015 9:31:19: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Анализ мочи от 17.07.2015 11:11:25: NIT: +2; Удельный вес (S.G): 1,010; p.H: 7,0;
    Анализ крови от 17.07.2015: Лейкоциты (WBC): 7.8; Эритроциты (RBC): 4.28; Гемоглобин (HGB): 12.2; Гематокрит (HCT): 37.5; Тромбоциты (PLT): 263; LYM%: 34.5; MXD%: 11.2; NEUT%: 54.3; СОЭ: 25; MCH: 28.5; MCHC: 32.5; MCV: 87.6; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.2;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 20.07.2015 13:45:04: Результат: не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 20.07.2015 14:32:32: Результат: не обнаружено;
    Отделяемое мочеполовых органов от 27.07.2015 15:11:18: Эпителий Влагалище: 5-8-12; Лейкоциты Влагалище: 50-65; Флора Влагалище: смешанная; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены;
    Анализ мочи от 03.08.2015 11:16:15: Удельный вес (S.G): 1,005; p.H: 7,0;
    Результаты Цитологического исследования материала полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 10.08.2015 16:04:03: Диагноз: Обследование; Менопауза (лет): 20; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 10.08.2015; Качество препарата: адекватный; Цитограмма: без особенностей; Бактериальный вагиноз: Leptotrex;
    Рентген-исследование от 22.04.2015 10:53:03: Результат обследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок структурен, корни не изменены. Тень сердца, аорта без особенностей, контуры диафрагмы четкие, синусы свободны . Д 0,14мзв. ; Заключение: Заключение:Патологических изменений не выявлено;
    ЭКГ от 17.07.15: Ускоренный синусовый ритм, 96 в мин. Вертикальное положение эос.
    Терапевт: Симптоматическая тахикардия.
    Невролог: О. неврологической патологии не выявлено.
    Гинеколог: Вагинит.
    Психолог: в процессе повторного обследования отмечается положительная динамика: улучшение памяти и внимания, ровный фон настроения, активность, отсутствие депрессии; сохраняется несколько замедленный психомоторный темп, снижение продуктивности мышления, склонность к фабулизации, снижение и искажение процесса обобщений, склонность к беспокойству, волнению, тревожным реакциям, самообвинениям.
    Масса тела при поступлении – 69 кг, при выписке - 69,2 кг.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - трилептал, людиомил, клозастен, глюкоза, инсулин, KCl.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ
    Фон настроения ровный. В беседе доброжелательна. Жалоб не предъявляет. Без активной психосимптоматики. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает. Строит реальные планы на будущее, собирается продолжать работать официанткой на банкетах. Критика формальная. Выписывается в удовлетворительном состоянии самостоятельно.

    ДИАГНОЗ - F31.33 МДП. Монополярно-депрессивный тип.

    Сопутствующие заболевания - I49.9: Симптоматическая тахикардия.

    В ГПД рекомендовано: Наблюдение участкового психиатра в ГПД, прием нормотимиков, антидепрессантов, нейролептиков.
    В отделении перед выпиской принимала лечение: Окскарбазепин 300 мг 2 раза в день (9.00, 17.00), Мапротилин 25 мг-50мг-25мг, Клозапин 25 мг н/н 21.00.
     
    Последнее редактирование модератором: 22 авг 2015