1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести с соматич. симпт-ми

Тема в разделе "F33 Рекуррентное депрессивное р-во", создана пользователем Шумакова Л.В., 11 сен 2015.

  1. Шумакова Л.В.

    Шумакова Л.В. Психиатр

    Сообщения:
    32
    Адрес:
    Краснодар
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы

    Женщина, 52 года
    Не работает
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию врач психиатр, повторно
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 66 койко-дней

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Старшая из 2-х детей. Брат умер в маленьком возрасте. В детстве росла и развивалась нормально. По характеру всегда была мнительной, эмоциональной, несдержанной. Окончила 10 классов средней школы. Окончила училище, название которого вспомнить не может. По специальности почти не работала. Работала на заводе, затем 15 лет санитаркой в детском отделении больницы. В 2003 г. прооперирована по поводу c-r молочной железы, химиотерапия, в 2004 повторно мамэктопия. Имела 2 группу инвалидности. В 2010 оперирована по поводу миомы матки. В настоящее время на пенсии по возрасту. "Д" наблюдение у онколога. Замужем. Две дочери - 32 и 29 лет. Проживает с мужем и старшей дочерью.
    Состояние ухудшилось с лета 2013г. Стало снижаться настроение, длительное время нарушен сон, стала подолгу мыть руки (по 15 мин. стояла у крана с водой, "казалось, что не отмыла мыло"). Затем перестала выключать воду вообще, появился страх включать воду, газовую колонку. Перестала заниматься домашними делами. Боялась выходить одна из дома. Перестала кушать, когда была дома одна ("Я же посуду не помою"), кушала, когда приходили родные. Периодически возникал рвотный рефлекс. Похудела на 10 кг. Стала высказывать идеи самообвинения, стала бить себя кулаками по груди, ногам ("переживала, что я такая стала беспомощная"). Несколько месяцев назад обращалась в ГПД, но назначенное лечение не принимала. На госпитализации с суицидальной целью выпила 10 таб. феназепама. Находилась на лечении АРО 29-30.09.14г. Переведена в ПБ №1 находилась на лечении с 30.09.14 по 24.11.14г. После выписки поддерживающее лечение регулярно не принимала.
    Настоящее ухудшение около месяца: нарушился сон, перестала заниматься домашними делами, боится выходить из дома, отказывается от приема пищи, высказывает идеи самообвинения. Госпитализируется по направлению врача психиатра. ЧМТ, ТВС, ВИЧ инфекции, малярию, вирусный гепатит, онко, вен. заболевания отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает.
    Аллергический анамнез не переносит эглонил.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Контакту доступна. выражение лица печальное. Настроение снижено. Жалуется на бессонницу, апатию, слабость, отсутствие аппетита. Заявляет: "у меня настроение хорошее, просто мне нужен коллектив, когда дочка дома я с ней делаю что-нибудь, а когда одна - лежу... голова все время болит, а так все нормально". Внимание рассеянное. На вопросы отвечает односложно. Мышление торпидное. Ухудшение состояния около 2 месяцев. Причитает: "нужно было раньше к вам лечь... опять воды боюсь... боюсь, что забуду воду закрыть". Критика формальная. Без активной психосимптоматики.

    В ОТДЕЛЕНИИ Контакту доступна. Тревожна. Настроение остается сниженным. Во время беседы несколько раз переспрашивает об одном и том же. Жалуется на тревогу, сниженное настроение, слабость, неуверенность в себе. Залеживается в постели. С больными общается избирательно. Фиксирована на своем соматическом состоянии. Интересуется результатами обследований. Критика формальная. Активной психосимптоматики нет.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - Кровь на РВ- отрицательно. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
    Тест на гормоны (СКИБ) от 08.05.15: Тиреотропный гормон 1,97 МЕ/мл, антитела к тиреопероксидазе 16,62 Ед/мл, определение свободного тироксина в сыворотке в крови 9,54пмоль/л.
    Анализ крови от 28.04.2015: Лейкоциты (WBC): 8.8; Эритроциты (RBC): 4.17; Гемоглобин (HGB): 12.4; Гематокрит (HCT): 37; Тромбоциты (PLT): 306; LYM%: 19.2; MXD%: 8.3; NEUT%: 72.5; СОЭ: 7; MCH: 29.7; MCHC: 33.5; MCV: 88.7; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.4;
    Биохимический анализ крови от 28.04.2015: Билирубин ОБЩ: 14.9; Билирубин Прямой: 2.7; Холестерин: 4.6; Мочевина: 3.5;
    Анализ мочи от 28.04.2015 15:12:53: Прозрачность (CLA): мутн.; Цвет (COL): желт.; Белок (PRO): 0,03г/л; Удельный вес (S.G): 1015; p.H: кисл.; Эпителиальные клетки: пл.4-6; Лейкоциты: сплошь; Эритроциты: 15-20;
    Глюкоза крови от 30.04.2015 7:48:43: Биллирубин: 07,00; GL: 6,09;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 30.04.2015 11:12:32: Результат: не обнаружено;
    Анализ Кала на Я/Глист от 30.04.2015 13:16:07: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 05.05.2015 14:24:31: Результат: не обнаружено;
    Глюкоза крови от 08.05.2015 6:48:55: Биллирубин: 07,00; GL: 5,16;
    Глюкоза крови от 08.05.2015 11:10:48: Биллирубин: 10,00; GL: 5,8;
    Глюкоза крови от 08.05.2015 12:05:42: Биллирубин: 11,00; GL: 5,8;
    Отделяемое мочеполовых органов от 12.05.2015 15:30:02: Эпителий Шейка матки: пласты; Эпителий Влагалище: 5-10-15; Лейкоциты Шейка матки: 20-30-40; Лейкоциты Влагалище: 20-30; Флора Шейка матки: смешанная; Флора Влагалище: смешанная; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены; Гонококки Шейка матки: не обнаружены; Гонококки Влагалище: не обнаружены; Другое Влагалище: Lep totrex;
    Анализ крови от 15.05.2015: Лейкоциты (WBC): 7.5; Эритроциты (RBC): 4.22; Гемоглобин (HGB): 12.8; Гематокрит (HCT): 38.4; Тромбоциты (PLT): 325; LYM%: 29.2; MXD%: 8.8; NEUT%: 62; СОЭ: 20; MCH: 30.3; MCHC: 33.3; MCV: 91; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.5;
    Анализ мочи от 21.05.2015 14:54:21: Прозрачность (CLA): полн.; Цвет (COL): с/ж; Удельный вес (S.G): 1019; p.H: 5,0; Эпителиальные клетки: пл.6-1-1перех.ед.; Лейкоциты: 3-1-2;
    КТ (Д-2,87 Мзв) — графия черепа от 08.11.14 (ГБУЗ СПБ №7 из эпикриза №4882): КТ-признаков патологических изменений головного мозга и черепа не выявлено.
    РЭГ (ГБУЗ СПБ №7 из эпикриза №4882) от 07.10.14: ПК в КБ снижено, ПК в ВББ достаточное. РЭГ по гипертоническому типу 1ст. Венозный отток не затруднен. Признаки заметного вазоспазма . Незначительное вертеброгенное влияние на ПК в ВББ.
    ЭКГ от 28.04.15: Синусовый ритм, 70 в мин. Вертикальное положение эос.
    ЭХО-ЭС от 26.05.15: Смещения М-ЭХО в пределах нормы. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    УЗИ органов мочеполовой системы от 29.04.15: УЗ - признаки правосторонней пиелэктазии, хр. цистита, диффузных изменений паренхим обеих почек.
    УЗИ щитовидной железы от 17.05.15: УЗ - признаки диффузных и мелкоочаговых изменений в щитовидной железе.
    УЗИ органов брюшной полости от 28.05.15: УЗ - признаки диффузных изменений в печени, pancreas.
    Терапевт: Дисметаболическая миокардиодистрофия. Хр. пиелонефрит, ремиссия. Хр. цистит, ремиссия. Хр. токсический гепатит. Хр. панкреатит, ремиссия. О. ринофарингит (пролечен)
    Невролог: Хр. ишемия мозга сочетанного генеза 2-3 ст., рассеянная симптоматика. Полисегментарный остеохондроз с преимущественным поражением шейно-грудного отдела, с-м цервикалгии, ст. субкомпенсации.
    Гинеколог: Состояние после экстирпации матки, двусторонней мастэктомии.
    Эндокринолог: Узловой зоб, эутиреоз.
    Дерматолог: Дисгидроз (пролечен) Ост. явл. герпеса.(пролечен)
    Масса тела при поступлении – 63 кг, при выписке - 63,3 кг.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - глюкоза, инсулин, KCl, NaCl, феназепам, феварин, ацикловир, актовегин, мексидол, хлорпротиксен, церебролизат, флюанксол, циклодол, фурозолидон, ринорус, кагоцел, гриппофлю, супрастин, преднизолон, фукарцин, массаж, ФТЛ.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ В процессе лечения нормализовался фон настроения., купировалась тревога и навязчивые мысли. Суждения примитивные. Критика формальная. Мышление торпидное. Активной психосимптоматики нет. В удовлетворительном состоянии выписана домой в сопровождении дочери.

    ДИАГНОЗ - F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами.

    Сопутствующие заболевания - I67.8, M42.1, E03.9, N11.9, K71.0, K86.1: Хр. ишемия мозга сочетанного генеза 2-3 ст., рассеянная симптоматика. Полисегментарный остеохондроз с преимущественным поражением шейно-грудного отдела, с-м цервикалгии, ст. субкомпенсации. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Хр. пиелонефрит, ремиссия. Хр. цистит, ремиссия. Хр. токсический гепатит. Хр. панкреатит, ремиссия. Узловой зоб, эутиреоз. Состояние после экстирпации матки, двусторонней мастэктомии.

    В ГПД рекомендовано: нуждается в наблюдении психиатра, с чем согласна. Продолжить прием нейролептиков, антидепрессантов. Наблюдение эндокринолога по м/жительства.
     
Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.380
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.568
  3. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    10.592
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.651
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.145
Загрузка...