1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F40.8 Фобическое и тревожное расстройство с паническими атаками

Тема в разделе "F40 Фобические тревожные рас-ва", создана пользователем Макарова Л.Г., 1 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы
    ФИО, мужской, 56 лет
    F40.8 Фобическое и тревожное расстройство с паническими атаками

    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Образование средне специальное. Работал частным предпринимателем. В настоящее время не работает. Имеет троих детей, проживает с женой и семьей младшего сына. Ранее к психиатрам за помощью не обращался. Служил в армии. В 1976 году был оперирован — удалена часть левого легкого.
    ЧМТ, ТВС, гепатиты, другие инфекционные заболевания - отрицает. Стоит на учете у невропатолога. Лечился и обследовался у терапевта по поводу хронического панкреатита. Но после выписки из стационара состояние не улучшилось. Продолжал жаловаться на одышку, чувство нехватки воздуха, распирания в животе, метеоризм, сниженное настроение, плохой сон, аппетит, потерю веса. Это состояние сопровождалось страхом смерти, плохим засыпанием. Обратился за помощью к врачу-психиатру, госпитализирован по его направлению.

    АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ не отягощен.

    ЭПИД АНАМНЕЗ : За последние 3 недели лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечалось. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Контакту доступен. Ориентирован во всех видах верно. На момент осмотра без агрессивных и суицидальных тенденций. Бреда, галлюцинаций не обн. Фон настроения неустойчивый, снижен до уровня субдепрессии. Напряжен. Тревожен. Фиксирован на своих ощущениях, страхах. Мышление вязкое, обстоятельное. Снижено внимание. Критика формальная

    В ОТДЕЛЕНИИ Двигательно спокоен. При поступлении фон настроения неустойчивый. Тревожен, подавлен. Жалобы на приступы тревоги, паники с чувством нехватки воздуха, ощущением удушья, сердцебиением, "провалами" в сердце, головокружением, сопровождающимся чувством нереальности происходящего, потери самоконтроля, сумасшествия, онемения рук и ног. Отмечает, что последнее время отмечается страх выезжать одному за город. Обеспокоен возникновением паники и страха, избегает ситуаций, в которых может возникнуть это состояние. Мышление последовательное, торпидное. Активной продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет. Критичен, ищет помощи. Сон нарушен, аппетит снижен. На фоне проводимого лечения уменьшились спазмы в голове, нет головокружений, головные боли реже, улучшился сон. Сохраняется страх езды в транспорте, страх оставаться одному дома, чувство тревожного ожидания чего-то плохого. За время пребывания в отделении отмечались приступы паники с вегетативными симптоматики. Сон, аппетит достаточные.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ -
    ТЕРАПЕВТ: ИБС, экстрасистолия, НК 2А, гипотония. Хр.гастрит, обострение. Хр.панкреатит, нест.ремиссия. Торакотомия слева в 1976 г. , опер.легкое. Ожирение 1 ст.
    НЕВРОЛОГ: Начальные проявления НМК
    ОКУЛИСТ: Ангиопатия сосудов сетчатки ОИ.
    ПСИХОЛОГ: нарушения характерные для экзогенно-органического регистр-синдрома: снижение уровня социальной адаптации, эмоциональная напряженность состояния, снижение работоспособности, умеренное снижение когнитивных функций, аффективная ригидность, снижение организационного компонента деятельности, графика сосудистого генеза. Отмечается высокий уровень реактивной и личностной тревоги, ипохондрическая фиксация.
    ЭКГ: Синусовый ритм 75 в мин. Нормальное пол ЭОС.
    РЭГ: Артериальный гипотонический тип РЭГ 2 ст. Значительное снижение ПК. Венозный отток не затруднен. Эластичность магистральных сосудов снижена. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы.
    ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    Р-графия ОГК: состояние после операции на левом легком.
    Р-графия ГОП в 2 проекция: грудной остеохондроз 1-2 ст, спондилез.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - Глюкоза 5%, калия хлорид, инсулин, витамин С, эглонил, сибазон, амитриптилин, азафен, феназепам, панкреатин, аспаркам, дротаверин, новокаин ранитидин, кордиамин, анальгин,димедрол.
    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Внешне спокоен. Упорядочен в поведении. Настроение ровное. Отмечает положительную динамику в состоянии. Без активной психосимптоматики. Эмоционально лабилен. Критичен к состоянию. Строит реальные планы на будущее. Выписан из отделения.

    ДИАГНОЗ - F40.8 Фобическое и тревожное расстройство с паническими атаками.
    Сопутствующие заболевания - I35.8, K86.1, E66.0, H35.0: Начальные проявления НМК. ИБС, экстрасистолия, НК 2А, гипотония. Хр.гастрит, обострение. Хр.панкреатит, нест.ремиссия. Торакотомия слева в 1976 г. , опер.легкое. Ожирение 1 ст. Ангиопатия сосудов сетчатки ОИ.

    РЕКОМЕНДОВАНО:
    - наблюдение уч.психотерапевта, терапевта, невролога по м/ж;
    - принимать эглонил 100 мг х 2 р. в день:
    азафен 50 мг х 3 раза в день.
     
  2. Фисунов В.А.

    Фисунов В.А. Д.м.н., психиатр-нарколог

    Сообщения:
    27
    Адрес:
    Чита
    Предлагаю ещё одну выписку:

    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы,
    госпитализированного с диагнозом:

    F40.8 Фобическое и тревожное расстройство с паническими атаками

    фрг от 11.09.2014 - норма
    _______________________
    Мужчина, 41 год
    Адрес
    паспорт: серия - , номер - , выдан
    Страховой полис -
    СНИЛС -
    Место работы: не работает
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию врачом психиатром
    повторно
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 44 койко-дней


    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Образование высшее техническое, инженер. Работал по специальности. В настоящее время не работает. Проживает с женой, дочерью 11 лет и престарелой матерью, за которой нужно ухаживать. Раннее лечился в отделении неврозов с депрессивно-ипохондрической симптоматикой, выписался с улучшением. Ухудшение состояния в течении полугода. Нарушился сон, аппетит, стал тревожным, раздражительным, утомляемый, перестал справляться с работой. Наступили приступы «панических атак», появились «летучие» боли по всему телу. Принимал седативные препараты растительного происхождения, но улучшения не было, похудел. Последняя выписка из Специализированной психиатрической больницы №1 в феврале 2014 года. Состояние изменилось в течение месяца - нарушился сон, снизилось настроение, аппетит, стал тревожен, раздражителен, конфликтен. По направлению врача психиатра госпитализирован в Специализированную психиатрическую больницу № 1.Туберкулез, венерические заболевания, ЧМТ отрицает.
    Аллергический анамнез не отягощен

    ЭПИД АНАМНЕЗ: в течении последних 3-х недель лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Контакту доступен. Ориентирован во всех видах верно. На момент осмотра без агрессивных и суицидальных тенденций.Беспокоит плохой аппетит, тревога по утрам, общее беспокойство, приступы панических атак. Периодически отмечает "летучие боли" в различных частях тела. Ипохондричен. Фиксирован на своих ощущениях. Сон нарушен. Бреда, галлюцинаций не обнаруживается. Фон настроения неустойчивый, снижен до уровня субдепрессии. Напряжен. Тревожен. Фиксирован на своих ощущениях, страхах. Мышление вязкое, обстоятельное. Снижено внимание. Критика формальная

    В ОТДЕЛЕНИИ Двигательно спокоен. При поступлении фон настроения неустойчивый. Тревожен, подавлен. Жалобы на приступы тревоги, паники с чувством нехватки воздуха, ощущением удушья, сердцебиением, “провалами“ в сердце, головокружением, сопровождающийся чувством нереальности происходящего, потери самоконтроля, "сумасшествия", онемения рук и ног. Отмечает, что последнее время отмечается страх выезжать одному за город. Обеспокоен возникновением паники и страха , избегает ситуаций, в которых может возникнуть это состояние. Мышление последовательное. Активной продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет. Критичен, ищет помощи. Сон нарушен, аппетит снижен. На фоне проводимого лечения уменьшились спазмы в голове, нет головокружений, головные боли реже, улучшился сон. За время пребывания в отделении отмечались приступы паники с вегетативными симптомами. Сон, аппетит достаточные.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - ТЕРАПЕВТ: Вегето-сосудистая дисфункция (ВСД) по смешанному типу. Гиперхолестеринемия.
    НЕВРОЛОГ: Полисегментарный остеохондроз с преимущественными поражением шейного и грудного отделов, цервикоторакалгия, ст субкомпенсации.
    ОКУЛИСТ: глазное дно без патологии.
    ЭКГ: ускоренный син ритм 99 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС.
    РЭГ: Артериальный гипотонический тип РЭГ 1-2 ст. Достаточное Пк в каротидной области, умеренно снижено в ВББ. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы.
    ЭЭГ: умеренно низкоамплитудная ЭЭГ на фоне ирритативно-диффузных изменений корковой ритмики. Реактивность коры на открывание глаз ослаблена. Нарушена лабильность нервных процессов. На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной ЭПИ активности не выявлено.
    ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в\черепной гипертензии.
    Лабораторные исследования:
    Анализ крови на РВ (ИФА) от 29.10.2014- отр.
    Анализ мочи от 28.10.2014 9:15:48: Удельный вес (S.G): 1,030; p.H: 6,0;
    Анализ крови от 28.10.2014 10:14:34: Лейкоциты (WBC): 5,3; Эритроциты (RBC): 4,57; Гемоглобин (HGB): 14,4; Гематокрит (HCT): 0,40; Тромбоциты (PLT): 236; LYM%: 0,31; MXD%: 0,13; NEUT%: 0,55; СОЭ: 18;
    Анализ Кала на Я/Глист от 30.10.2014 14:29:29: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 30.10.2014 15:15:43: Результат: не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 05.11.2014 13:36:59: Результат: не обнаружено;


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ
    - глюкоза 5%, инсулин, калия хлорид, эглонил, феназепам, мексидол, актовегин, венлафаксин, фенибут, квентиакс.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ
    Внешне спокоен. Упорядочен в поведении. Настроение ровное. Отмечает положительную динамику в состоянии. Без активной психосимптоматики. Эмоционально адекватен. Критичен к состоянию. Выписан из отделения.
    вес при поступлении: 80 кг, при выписке: 80 кг.

    ДИАГНОЗ - F40.8 Фобическое и тревожное расстройство с паническими атаками.

    Сопутствующие заболевания - G90.8, E78.0, M50.3: Вегето-сосудистая дисфункция (ВСД) по смешанному типу. Гиперхолестеринемия. Полисегментарный остеохондроз с преимущественными поражением шейного и грудного отделов, цервикоторакалгия, ст. субкомпенсации.

    РЕКОМЕНДОВАНО:
    1. Наблюдение психотерапевта по месту жительства.
    2. Индивидуальная психокоррекция.
    3. Принимать: венлафаксин 75 мг 2 р в день, кветиапин 100 мг на ночь
     
Похожие темы
  1. Сергей С
    Ответов:
    3
    Просмотров:
    5.350
  2. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.110
  3. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    9.721
  4. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    5.473
  5. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.768
Загрузка...