История болезни F43.2 Смешанное расстройство эмоций и поведения а фоне нарушения адаптации

Выписной эпикриз из истории болезни​

ФИО, мужской, 40 лет

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Родился шестым братом в многодетной семье. Образование высшее юридическое, кандидат юридических наук. Работал в структуре МВД, затем в службе судебных приставов. В настоящее время не работает. Проживает во втором браке с гражданской женой и приемными детьми, двое детей от первого брака проживают в нской области. Из перенесенных заболеваний отмечает сифилис в 2002 году, пролечен. Перенес неоднократные сотрясения головного мозга, переломы конечностей, проникающие ранения живота при исполнении служебного долга. Перенес перелом шейного и поясничного отделов позвоночника, был обездвижен, около года находился на реабилитации. Страдает гипертонической болезнью. Находился в СИЗО в связи по обвинением по ст. 290, был выпущен по ухудшению здоровья, осмотрен консилиумом врачей.
Вместе с братом и женой обратился на приемный покой ПБ № 0 с жалобами на сильные головные боли, раздражительность, перепады настроения, приступы головных болей сопровождающиеся тревогой, «чувством разбухания пальцев рук», повышение АД.
Госпитализирован в отделение неврозов по самообращению. АЛЛЕРГИЮ ОТРИЦАЕТ.

ЭПИД АНАМНЕЗ: За последние 3 недели лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечалось. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Общее состояние удовлетворительное. Двигательно спокоен. В беседу вступает охотно. Вял, астенизирован. Фон настроения снижен, с апатическим оттенком. Жалобы на бессонницу, частые головные боли, плохое настроение, раздражительность, апатию, быструю утомляемость, несдержанность, общую слабость рассеянность. Эмоционально лабилен. Мышление последовательное с элементами обстоятельности. Озабочен по поводу физического неблагополучия. На момент осмотра продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявлено. Критичен

В ОТДЕЛЕНИИ Доступен речевому контакту. Ориентирован во всех видах правильно. Настроение неустойчивое, ближе к субдепрессивному. Сохраняются жалобы на раздражительность, конфликтность, сильные головные боли давящего характера. Фиксирован на психотравмирующей ситуации. Эмоционально неустойчив, склонен к аффектации. Активной психосимптоматики не продуцирует. Агрессивных и суицидальных тенденций не обнаруживает. За время лечения немного уменьшилась интенсивность головных болей, улучшился сон с использованием медикаментозных препаратов, нормализовался аппетит.К состоянию критичен

ОБСЛЕДОВАНИЯ -
Анализ крови на РВ: ИФА - положительная, РМП - отрицательная, КП - 1.9
ТЕРАПЕВТ: ИБС, стенокардия напряжения 1 фкл, ХСН 2 ст. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Хр. холецистопанкреатит. Ожирение 1 ст.
НЕВРОЛОГ: Дисциркуляторная (а\склеротическая, гипертоническая) энцефалопатия 2 ст,цефалгический синдром , вестибуло-атактический синдром. Лакунарный инфаркт правой половины Варолиева моста (неуточненной давности по КТ). Цервиколюмбалгия на фоне полисегментарного остеохондроза с преимущественным поражением шейного и поясничного одела позвоночника.
ОКУЛИСТ: Миопия слабой степени активности. Ангиопатия сосудов по гипертензивному типу.
ЛОР: Хр. сенсоневральная тугоухость травматического генеза.
ПСИХОЛОГ: м в данном исследовании на первый план выступила социальная дезадаптация испытуемого, аффективная ригидность, снижение способности к саморуководству, утрата нейтральности фоновых раздражителей. Обнаруживается легкое снижение когнитивных функций.
Р-графия ОГК : патологических изменений не выявлено.
ЭКГ: Синусовый ритм 66 в мин. Вертикальное пол ЭОС.
ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭЭГ: На фоне замедленной, низкоамплитудной ЭЭГ диффузные изменения с признаками нарушения стволовых структур мозга. Реактивность коры на открывание глаз ослаблена Нарушена лабильность нервных процессов. На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной эпи активности не выявлено.
РЭГ: Признаки ангиоцеребральной дистонии по гипотоническому типу. Умеренное снижение ПК. Венозный отток не затруднен. Эластичность магистральных сосудов снижена. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы не выявлено.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - глюкоза 5%,инсулин, калия хлорид, вит С, сибазон. эглонил, реланиум, магния сульфат, феназепам, финлепсин, хлорпротиксен, труксал.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Жалоб нет. Настроение выровнялось. Поведение упорядоченное. Активной психосимптоматики не продуцирует. Эмоционально неустойчив. Фиксация на психотравмирующей ситуации уменьшилась. Сон медикаментозный. Аппетит достаточный. Выписан из отделения.

ДИАГНОЗ - F43.2 Смешанное расстройство эмоций и поведения а фоне нарушения адаптации.
Сопутствующие заболевания - I11.0, K81.1, K86.1, E66.0, H35.0, H21.1: ИБС, стенокардия напряжения 1 фкл, ХСН 2 ст. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Хр. холецистопанкреатит. Ожирение 1 ст. Дисциркуляторная (а\склеротическая, гипертоническая) энцефалопатия 2 ст, цефалгический синдром , вестибуло-атактический синдром. Лакунарный инфаркт правой половины Варолиева моста (неуточненной давности по КТ). Цервиколюмбалгия на фоне полисегментарного остеохондроза с преимущественным поражением шейного и поясничного одела позвоночника.

РЕКОМЕНДОВАНО:
- наблюдение психотерапевта, невролога терапевта по м/ж;
- принимать финлепсин 200 мг х 2 р. в день, трускал 50 мг на ночь

 

Фон настроения снижен, с апатическим оттенком. Жалобы на бессонницу, частые головные боли, плохое настроение, раздражительность, апатию, быструю утомляемость, несдержанность, общую слабость рассеянность. -Не замечаете здесь депрессивную симтоматику?