История болезни F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации

Выписной эпикриз из истории болезни​

ФИО, женский, 52 года

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность п/патологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Образование высшее экономическое. Работает в ОАО "...энерго" специалист. Проживает во втором браке, от первого брака имеет двоих взрослых детей, которые проживают отдельно. Ранее к психиатрам за помощью не обращалась. Состояние изменилось несколько месяцев назад на фоне бытовой психотравмы (у мужа появилась другая женщина). На фоне этого нарушился сон, снизился аппетит, стала плаксивой , тревожной, раздражительной, перестала справляться с работой, обычными повседневными делами.
Обратилась самостоятельно за помощью к врачу психотерапевту ГПД, госпитализирована в отделение по его направлению.
ЧМТ, ТВС, гепатит, травмы, операции - отрицает.
Аллергию отрицает.

ЭПИД АНАМНЕЗ: За последние 3 недели лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечалось. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на неустойчивое настроение, плаксивость, трудности при концентрации внимания,
«спутанность» мыслей, снижение памяти, раздражительность, тревожность, поверхностный - «дырявый" сон, плохой аппетит.
Доступна речевому контакту. Ориентирована во всех видах верно. Настроение неустойчивое, ближе к сниженному. Ипохондрична. Фиксирована на соматических ощущениях, конфликтной ситуации - конфликт на работе. Рассеянна. Эмоционально лабильна, слабодушна. Активной психосимптоматики не продуцирует. Суицидальных мыслей и агрессивных тенденций не обн. Ищет помощи и поддержки. К состоянию критична.

В ОТДЕЛЕНИИ Доступна речевому контакту. Ориентирована во всех видах правильно. Внешне стала немного спокойнее, упорядоченнее в поведении. Отмечает некоторое улучшение сна при приеме медикаментов, улучшение аппетита. Временами плаксива, особенно при воспоминании о психотравмирующей ситуации. Беспокоит нарушения памяти. В отделении время проводит в пределах палаты, но отмечает, «что появилось желание с кем-то общаться». Погружена в свои переживания. Мышление последовательное. Продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет. Агрессивных действий и суицидальных тенденций не обнаруживает. Сон нарушен, аппетит снижен.

ОБСЛЕДОВАНИЯ -
ТЕРАПЕВТ: ВСД по гипотоническому типу.
НЕВРОЛОГ: Полисегментарный остеохондроз в преимущественным поражением шейного и грудного отделов, ремиссии.
ЭКГ: Синусовый ритм 68 в мин. Нормальное пол ЭОС.
ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ПСИХОЛОГ: социальная дезадаптация испытуемой, фиксация на негативно окрашенных переживаниях, утрата нейтральности фоновых раздражителей, снижение способности к саморуководству, незрелость эмоционально-волевых проявлений. Отмечается некоторое снижение когнитивных функций.
ГИНЕКОЛОГ: 19.03.13 - здорова (ГП №3).

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - Глюкоза 5%, калия хлорид, инсулин, витамин С, В1, В6, сибазон, эглонил, реамберин, феназепам, сертралин, кетилепт.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Поведение упорядоченное. Активной психосимптоматики не продуцирует. Уменьшилась фиксация на психотравме.
Выписана из отделения
Выдан б/л с 20.05.13 по 03.06.13. К работе — 04.06.13.

ДИАГНОЗ - F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации.
Сопутствующие заболевания - M42.9, I95.9: ВСД по гипотоническому типу.
Полисегментарный остеохондроз в преимущественным поражением шейного и грудного отделов, ремиссии.

РЕКОМЕНДОВАНО:
- наблюдение психотерапевта по м/ж
- принимать:
сертралин - 50 мг утро, обед
кетилепт - 50 мг - н/н

 

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
госпитализированного с диагнозом:
F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации

фрг от 20.12.2014- норма
Женщина, 43 года
Адрес
паспорт: серия - , номер - , выдан
Страх.полис -
СНИЛС -
Инвалидность - нет
Направлен на госпитализацию первично
Цель госпитализации: лечение
Проведено - 47 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Образование среднее (продавец). Около года не работает. Замужем 2 взрослых детей. В 1996 г. операция на левый яичник. Ранее к психиатра и другим мед. специалистам не обращалась. Считает себя больной около года, когда впервые после стресса на работе появились тикоподобные моргательные движения, «не могла открывать глаза», чувствовала, что «может потерять зрение». Несколько дней находилась в отделении неврологии, проходила магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, со слов, патологии не обнаружено. Осматривалась окулистом, неврологом — патологии не найдено, находилась на ДС поликлиники, рекомендовано лечение в отделении неврозов Специализированной психиатрической больницы № 1. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ), туберкулез, венерические заболевания, гепатит - отрицает.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ — не отягощен

ЭПИД АНАМНЕЗ: в течении последних 3-х недель лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Отношение к беседе: доступна контакту
Ориентация: верно во всех видах
St.pr.psychicus: Двигательно заторможена. Подавлена, плаксива. Фон настроения снижен, тревожна. Предъявляет жалобы на плаксивость, плохое настроение, бессонницу, тревогу. Свое состояние связывает с психотравмирующей ситуацией в семье, конфликтом с мужем. В беседе много плачет, эмоционально лабильна. Критична, ищет помощи. Мышление последовательное. Продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет. Сон нарушен, аппетит снижен.

В ОТДЕЛЕНИИ Ориентация: верно во всех видах
St.pr.psychicus: Подавлена, плаксива. Фон настроения снижен, тревожна. Сохраняются жалобы на плаксивость, плохое настроение, тревогу. Фиксирована на психотравмирующей ситуации. Критична, ищет помощи. В отделении время проводит в пределах палаты. Погружена в свои переживания. Мышление последовательное. Продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет. Сон нарушен, аппетит снижен.

ОБСЛЕДОВАНИЯ -
НЕВРОЛОГ: Транзиторные моторные тики
ТЕРАПЕВТ: Гипертоническая болезнь 2 ст риск 3.
ОКУЛИСТ: без патологии
ПСИХОЛОГ: в данном исследовании проявились нарушения характерные для экзогенно-органического регистр-синдрома: дезадаптация психической деятельности испытуемой, эмоциональная напряженность состояния, неустойчивость эмоционально-волевых проявлений, легкая истощаемость психических процессов, легкое снижение произвольного внимания, умеренное снижение мнестической деятельности, снижение динамического компонента мышления, ригидность аффекта. Отмечается актуальность негативно окрашенных переживаний.
ГИНЕКОЛОГ: от 10.6.2015 - без патологии.
ЭКГ: син ритм 61 в мин. Нормальное пол ЭОС. Изменение миокарда ЛЖ.
ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в\черепной гипертензии не выявлено
ЭЭГ:Низкоамплитудная ЭЭГ. Возможно, преобладание активирующих восходящих неспецифических систем. Реактивность нервных процессов удовлетворительная. Типичной эпи-активности и межполушарной асимметрии не выявлено.
Анализ крови от 19.06.2015: Лейкоциты (WBC): 5.6; Эритроциты (RBC): 4.31; Гемоглобин (HGB): 13.4; Гематокрит (HCT): 39.1; Тромбоциты (PLT): 254; LYM%: 35; MXD%: 11.2; NEUT%: 53.8; СОЭ: 5; MCH: 31.1; MCHC: 34.3; MCV: 90.7; Средний объем тромбоцитов (MPV): 11.4;
Анализ мочи от 19.06.2015 10:30:34: Цвет (COL): с\ж; Удельный вес (S.G): 1015; p.H: 5,5;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 22.06.2015 10:41:55: Результат: не обнаружено;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 22.06.2015 11:11:53: Результат: не обнаружено;
Анализ Кала на Я/Глист от 30.06.2015 12:48:54: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - эглонил, глюкоза 5%, калия хлорид, инсулин, феварин, кетилепт.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Выписана из отделения в удовлетворительном состоянии: настроение ровное, без активной психотической симптоматики, суицидальных тенденций нет, поведение упорядочено.
вес при поступлении: 54кг, при выписке:54 кг.

ДИАГНОЗ - F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации.

Сопутствующие заболевания - F95.1, I11.0: Гипертоническая болезнь 2 ст риск 3. Транзиторные моторные тики

Рекомендовано:
Наблюдение психотерапевта.
Принимать: феварин 50 мг на ночь, эглонил 50 мг 2 р в сутки.