1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F45.2 Ипохондрическое расстройство

Тема в разделе "F45.2 Ипохондрич. р-во, дисморфофобия", создана пользователем Решетненко Г.О., 24 сен 2015.

  1. Решетненко Г.О.

    Решетненко Г.О. Врач психиатр Команда форума

    Сообщения:
    13
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психической больницы

    F45.2 Ипохондрическое расстройство​

    Мужчина, 28 лет
    Адрес
    паспорт: серия - ...., номер - ...... 00.00.2007
    Страх.полис - .... ....... медицина
    СНИЛС-................
    Место работы не работает.
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию ГПД
    первично
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 44 койко-дней


    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически отягощена эпилепсией дяди по линии отца. Единственный ребенок у матери, родители в разводе, проживает с матерью, холост. Беременность у матери протекала с токсикозом в первом триместре. Родился в 7-ми- месячном возрасте, лечился в отделение недоношенных детей в связи с малым весом (1800г, выписан через месяц с массой 2300г). Раннее развитие - отставал от сверстников "на месяц или два позже сидел, ходил". Наблюдался у детского невролога по месту жительства. Посещал ДДУ. По характеру спокойный, мягкий, мнительный и впечатлительный, имел "немного" друзей. В школу пошел с 8 лет. Учился "слабо", был рассеянным, отвлекаемым. Окончил 9 классов, далее в станкостроительный техникум на платной основе по специальности техник по тех. обслуживанию автомобилей. Окончил в 2004г. В РА не служил в связи с "грудо-поясничным сколиозом, искривлением поясничной части позвоночника". По специальности не работал. Временно работал водителем, слесарем, продавцом. В настоящее время (последний год) не работает. На учете у психиатра и нарколога ранее не состоял. Считает себя больным с осени 2014г, когда обратил внимание на "потемнение кожи половых органов и мошонки", обратился за помощью к дерматологу, после назначенного лечения (мазь, название не помнит) "стало ещё хуже" - стал обращать внимание на "свои вены, которые набухают, краснеют, половой орган потемнел, суставы крутят, сердце стало тише биться, давление поэтому низкое, не слышу сердце, желудок воспалился, т.к. гастрит, весь организм рассыпался". Весной 2015г вновь ухудшилось состояние - вновь появились слабость "хочу в прошлое, когда был здоровым", а теперь и "вены плохие, суставы, сердце бьётся тише, жжёт правую половину мозга, кишечник не работает или стоит, плохо работает". Отмечает апатию, быструю утомляемость, плохой аппетит. Постоянно думает о своём здоровье "заклинило меня на этом, думаю только об этом, не могу принять себя таким", стал раздражительным, плохо спал по ночам, просыпался рано, в голове "были постоянные мысли о своем здоровье", обращался за помощью ко многим врачам, острой патологии не обнаружено. В сопровождении матери обратились к уч. врачу- психиатру. По направлению врача ГПД госпитализирован в ГБУЗ СПБ №1.
    ТБС, вен. б-ни, ЧМТ, вир. гепатиты, малярию, СД- отрицает.
    Аллергическая реакция на цветение злаковых. На продукты и медикаменты отрицает.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ охотно вступает в контакт, фон настроения снижен, монотонен, эмоционально не выразителен. Речь в форме монолога, витиеватая, паралогичен. Считает себя больным с осени 2014г, когда обратился к дерматологу в кожвендиспансер с жалобами на "темные пятна на половом органе, 2 недели обрабатывал пятна назначенной мазью - потом стало рассыпаться тело, т.к мазь снизила иммунитет". Уверен, что "болен множеством заболеваний - по всему телу вспухли вены, сердце стало биться, остановился кишечник, желудок, все внутри булькает по 2-е суток - не переваривается, не проходит пища, постоянные запоры - постоянная боль в суставах, головные боли, слабость... все органы чем-то поражены... я устал обследоваться, ходить по врачам, никто мне не помогает". Крайне фиксирован на своем состоянии, показывает вены на руках, ногах - "они явно вспухли от оттока крови". Ипохондричен, тревожен, суицидальных тенденций нет.

    В ОТДЕЛЕНИИ Фон настроения снижен, временами плаксив. Беспокоит общая слабость, повышенная утомляемость, запоры. Сохраняются жалобы на боли в животе, "жжение в глотке", плохое настроение, тревогу, страх за состояние своего здоровья. Фиксирован на своих ощущениях. Ищет помощи и поддержки. В отделении время проводит в пределах палаты. Погружен в свои переживания. Отмечает незначительное уменьшение тревоги, повышение активности, улучшение сна и аппетита. Продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет, суицидальных тенденций нет. Мышление с элементами стереотипии. Критика снижена.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ -
    ФГ ОГК от 23.06.15г в норме (ГП № 46).
    Анализ крови на РВ отрицат.
    Анализ мочи от 02.07.2015г -Удельный вес (S.G): 1015; p.H: 6,0;
    Анализ крови от 02.07.2015: Лейкоциты (WBC): 5.1; Эритроциты (RBC): 4.62; Гемоглобин (HGB): 14.4; Гематокрит (HCT): 41.8; Тромбоциты (PLT): 181; LYM%: 26.5; MXD%: 12.2; NEUT%: 61.3; СОЭ: 6; MCH: 31.2; MCHC: 34.4; MCV: 90.5; Средний объем тромбоцитов (MPV): 12; Исследование мазка на дифтерийную палочку от 03.07.2015г -не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 06.07.2015г -не обнаружено;
    Анализ Кала на Я/Глист от 06.07.2015г -микроскопические я/гл и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    НЕВРОЛОГ: Без патологии.
    ТЕРАПЕВТ: Хр. эрозивный гастрит, нр-ассоциированный.Хр. бульбит, дуоденит, ремиссия. Дуодено-гастральный рефлюкс. Хр. холецистохолангит. Дисбиоз. ВСД по гипотоническому типу. БЭН 1 ст. НРС. Суправентрикулярная экстрасистолия.
    ОКУЛИСТ: V1s 1,0/1,0. Глазное дно без патологии.
    ЭКГ от 3.07.15г Ускоренный синусовый ритм, 93 в мин. Вертикальное положение эос. Изменение миокарда нижней стенки ЛЖ.
    ЭХО-ЭС от 28.07.15г Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭЭГ от 28.07.15г На фоне умеренно дезорганизованного альфа-ритма в затылочной области диффузные изменения корковой ритмики с заинтересованностью срединных структур и преобладанием тета-ритма в лобной области справа. Реактивность нервных процессов сохранена. Типичной эпи-активности в записи не выявлено.
    ПСИХОЛОГ: в ходе данного исследования выявляется: замедленный психомоторный темп; лёгкое снижение, неустойчивость активного внимания; лёгкое снижение механического запоминания, выраженное снижение долговременной памяти и опосредованного запоминания; замедленный темп, снижение критичности мышления, соскальзывание на малозначимые, второстепенные и функциональные признаки предметов и явлений; трудности возникновения, стереотипность, примитивность, индивидуальная значимость, фрагментарность ассоциативных образов; эмоциональная маловыразительность, склонность к депрессивным реакциям, фон настроения снижен, недостаток оптимизма, склонность к волнению.


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - феварин, эглонил, тералиджен, феназепам, мексидол, глюкоза, KCl, де-нол, париет, мотилиум, панкреатин, панангин, триметазидин.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Состояние с положительной динамикой. Фон настроения выровнялся, психосоматические жалобы и фиксация на переживаниях на фоне лечения поблекли. Агрессивных, суицидальных тенденций не отмечено. Выписан из отделения в сопровождении отца.

    ДИАГНОЗ - F45.2 Ипохондрическое расстройство.

    Сопутствующие заболевания - K26.0, K81.1: Хр. эрозивный гастрит, нр-ассоциированный.Хр. бульбит, дуоденит, ремиссия. Дуодено-гастральный рефлюкс. Хр. холецистохолангит. Дисбиоз. ВСД по гипотоническому типу. БЭН 1 ст. НРС. Суправентрикулярная экстрасистолия.

    В ГПД рекомендовано: Наблюдение и лечение у уч. психиатра. Продолжить прием: tab. Fluvoxamini 100 мг в 18 часов; tab. Alimemazin 5 мг в 9,14,21 час; tab. Sulpiridi 100 мг в 14 часов; Tab Risperidoni 1 мг в 9,18 часов. Курсовое лечение ноотропными препаратами 1 раз в 6 месяцев (1 месяц).
    ОГ-86, ОТ-76, ОБ-91, рост 185 см, вес при поступлении 59 кг., при выписке 60 кг.
     
  2. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы,
    госпитализированного с диагнозом:

    F45.2 Ипохондрическое расстройство. Астено-невротический синдром.

    фрг от 20.10.2014 - норма городская поликлиника №3

    Женщина, 66 лет
    Адрес
    паспорт: серия - , номер - , выдан
    Страховой полис -
    СНИЛС ----
    Место работы не работает
    Инвалидность - 0
    Направлена на госпитализацию врачом психиатром городского психиатрического диспансера
    первично
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 21 койко-дней


    ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Родилась старшей из 2-х детей. Образование средне-специальное, музыкальное. Работала в детском саду музыкальным работником. В настоящее время не работает, пенсионерка по возрасту. Замужем, двое взрослый сыновей. Проживает с мужем и свекровью (ей 91 год).
    Туберкулез, венерические заболевания, гепатит -отрицает.

    АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ реакция на бициллин. Страдает гипертонической болезнью, эутиреозом. Состояние изменилось в течение последних 2-х лет, когда появились головные боли, боли в спине, раздражительность. Стал раздражать яркий свет, громкие звуки, снизилась память. Обращалась к терапевту, неврологу, эндокринологу, лечилась амбулаторно. В течение последних 6 месяцев состояние ухудшилось — усилились боли в спине, ногах, руках, в левой половине лица. Обратилась к психиатру. Госпитализирована в отделение неврозов ГУЗ Специализированная психиатрическая больница № 1.
    ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: в течении последних 3-х недель лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Подавлена, плаксива.
    Доступна контакту. Ориентация: верно во всех видах.
    Жалобы на внутреннее беспокойство, тревогу, плохое настроение, боли в различных частях тела, "воспаление тройничного нерва". Двигательно заторможена. Фон настроения снижен, тревожна. Ипохондрична. Продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет. Фиксирована на неприятных ощущениях в теле. Эмоционально лабильна. Мышление последовательное. Критична, ищет помощи

    В ОТДЕЛЕНИИ Ориентирована полностью. Словесному контакту доступна. На вопросы отвечает по существу. В беседе многословна, предъявляет массу разнохарактерных жалоб: «головные боли», боли в спине, в зубах, тревогу, снижение памяти, «воспаление троичного нерва». На фоне проводимого лечения улучшился сон, уменьшились головные боли. Сохраняются «боли в левой половине лица», боли в спине. Астенизирована, фиксирована на своем состоянии с здоровья, особенно на «тройничном нерве». Ипохондрична. Эмоционально лабильна. Настроение неустойчивое, чаще снижено. Внимание неустойчивое, память снижена, мышление обстоятельное. Суицидальные мысли не высказывает, бреда, галлюцинации не выявлено.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - ТЕРАПЕВТ: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Хр. бронхит, ремиссия. Дислипидемия.
    НЕВРОЛОГ: Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия сочетанного (а\склеротическая, гипертоническая) 1-2 ст, рассеянная симптоматика.. Полисегментарный остеохондроз, синдром торакалгии, люмбалгия, стадия субкомпенсации.
    ОКУЛИСТ: Гипертоническая ангиопатия ОИ.
    ЭНДОКРИНОЛОГ: Узловой зоб, эутиреоз.
    ЭКГ: Син. Ритм 79 в мин. Вертикальное пол ЭОС. Изменение миокарда ЛЖ .
    ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    РЭГ: Атеросклеротический тип РЭГ достаточном ПК. Тонус периферических сосудов в норме. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВБб при поворотах головы.
    ПСИХОЛОГ: в процессе данного исследования на первый план выступило: неравномерный темп протекания психической деятельности; легкое снижение механического запоминания и долговременной памяти; недостаточная устойчивость внимания, недостаточная его концентрация; неустойчивость процесса обобщения, снижение продуктивности; снижение динамического компонента мышления в виде инертности(вязкости, обстоятельности, детализации); эмоциональная лабильность, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; общее плохое самочувствие, сниженное настроение, потребность в соувствие, раздражительная слабость, депрессивные тенденции, контроль за своим поведением и высказываниями, требовательность к себе и другим, беспокойство, озабоченность состоянием своего здоровья, мнительность, ипохондрическая фиксация болезненных ощущений.
    ГИНЕКОЛОГ: Здорова (городская поликлиника № 3).
    Анализ крови на РВ от 12.12.2014- отр.
    ЭР *1012/л(4-5) 3.86 НВ г/л (115-164) 121 ЦП (0,8-1,0) - 0.94 СОЭ мм/ч (2-15) 26
    Ley *109/л(4-9) 5.8 Глюкоза 4.9 ммоль/л холестерин 5.5ммоль\л билирубин общий 9.2 мкмоль\л белок общий 66.1 г\л С- реактивный белок 3.6 мг\л альбумин 34.6
    мочевина 6.0 ммоль\л Анализ Кала на Я/Глист: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены; Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от Результат: не обнаружено; Исследование мазка на дифтерийную палочку Результат: не обнаружено;


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - Вит В1, В6,В12, мексидол, амитриптилин, м-ра Кватера, трилептал, пантогам, хлорпротиксен, трилептал, фенибут,сертралин, омепразол, индапамид, амлодипин,

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Соматически благополучна. Сон, аппетит достаточные. Фон настроения ровный. Без агрессивных и суицидальных тенденций, без бреда и галлюцинаций. Выписана домой,
    вес при поступлении: 68кг. при выписке: 68 кг.

    ДИАГНОЗ - F45.2 Ипохондрическое расстройство. Астено-невротический синдром.

    Сопутствующие заболевания - I11.0, I67.8, I42.0, M42.0, H35.0: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Хр. бронхит, ремиссия. Дислипидемия. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия сочетанного (а\склеротическая, гипертоническая) 1-2 ст, рассеянная симптоматика.. Полисегментарный остеохондроз, синдром торакалгии, люмбалгия, стадия субкомпенсации. Гипертоническая ангиопатия ОИ. Узловой зоб, эутиреоз.

    РЕКОМЕНДОВАНО:
    Лечебно-консультативная помощь врача-психиатра в городском психиатрическом диспансере.
    Наблюдение терапевта, невролога, эндокринолога по месту жительства.
     
Похожие темы
  1. Сергей С
    Ответов:
    3
    Просмотров:
    5.625
  2. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.989
  3. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.301
  4. Игорь
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.197
  5. Борисовеева Я.
    Ответов:
    5
    Просмотров:
    4.291
Загрузка...