1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

Практический опыт F45.4 Устойчивое болевое расстройство. Лечение.

Тема в разделе "F45.4 Устойчивое соматоформ. болевое р-во", создана пользователем Павел Н., 23 дек 2014.

  1. Павел Н.

    Павел Н. Участник форума

    Сообщения:
    22
    Адрес:
    Майкоп
    Устойчивое соматоформное болевое расстройство. С данным недугом думаю приходилось встречаться в своей практике почти всем врачам, независимо от специальности. И участковым, и невропатологам, терапевтам, скорой...всем. Такие больные день за днем ходят по врачам ( или вызывают на дом), просятся в больницу. Предъявляют жалобы на различные боли, жжение, скручивание, спазмы и пр. в различных частях тела, органах. Все это, как правило окрашено маской горя и страданий, плаксивостью, уверенностью в наличие тяжелого заболевания и обязательным - "ничего не помогает".

    При этом обследование не находит органических оснований для такой боли. Больной страдает от боли и обивает пороги с жалобами на врачей, которые, с его слов - "не хотят ничего делать" , врач от "навязчивого" больного и.т.д. Картина знакомая, а само состояние крайне неблагодарное, потому что трудно поддается лечению, при этом отнимает много сил и нервов у врача и пациента.

    И так. Постоянная, мучительная боль, без органических оснований, практически не купирующаяся обычными анальгетиками (НПВС). Предложу свой опыт лечения.
    Лечение осуществляю по этапам. Переход на каждый этап осуществляется при недостаточной эффективности предыдущей терапии путем добавления еще одного препарата к предыдущему.

    1. Антидепрессанты. Это база, основа лечения, с нее начинаем, и на нее наслаиваем последующие лекарства. Эффекта можно ожидать лишь от препаратов широкого спектра, охватывающих несколько нейротрансмиттеров ( как минимум серотонин и норадреналин).
    Поэтому СИОЗС часто малоэффективны из-за своей избирательности. Конечно, можно использовать трициклические антидепрессанты, амитриптилин, азафен, анафранил, но побочные эффекты данной группы сводят на нет их плюсы, но можно использовать и их.
    Предпочтение следует отдать группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина - дулоксетин (симбалта), венлафаксин.
    Лечение начинаем с минимальных доз с постепенным повышением до эффекта или до максимальных. Симбалта, начинаем с 30 мг. в сутки, повышаем раз в 1-2 недели на 30 мг., максимально 120 мг. в два приема. Венлафаксин, 75 мг. два раза в сутки, раз в неделю повышаем на 75 мг., максимум 375 мг. в сутки в 2-3 приема.
    Если на какой-нибудь дозе боли стихли, нам повезло и радуемся за больного и себя.
    При недостаточной эффективности, выбираем с больным ту дозировку при которой эффект был максимальным, а побочные минимальны, лучше отсутствуют. После чего переходим на второй этап, добавляем к выбранной дозе антидепрессанта следующие средства.

    2. Противоэпилептические средства. Обладают во многих случаях эффектом. Использовать можно карбамазепин, трилептал, депакин, но наиболее эффективным считаю - прегабалин ( лирика). Прием начинаем с 75 мг. два раза в сутки. Повышаем каждую неделю на 75 мг.. Максимум по разным источникам - 600 мг. в сутки, но я не заметил разницы в эффекте дозировок 300 и 600 мг. , поэтому выше 300 мг. поднимать не вижу смысла. При недостаточном эффекте добавляем к схеме антипсихотики.

    3. Конечно, можно использовать типичные нейролептики - галоперидол, трифтазин и пр., но опять же побочные эффекты в сочетании с особенностями психики у больных. делают их не лучшим выбором.
    Предпочитаю применять атипичные нейролептики. Принцип тот же - начинаем с минимума и повышаем раз в неделю. Оланзапин 2,5 - 20 мг. Кветиапин 25 - 300 мг., рисперидон 1 - 6 мг.

    Этот вариант лечения дал наибольшее число положительных случаев. Надеюсь статья окажется полезной. Удачи, коллеги.
    Психиатр Буцкий Д.В.
     
  2. Шилов Василий

    Шилов Василий Недавно на форуме

    Сообщения:
    13
    Эта проблема мне как неврологу широко известна. А самое главное у больного возникает диссонанс между тем, что он отчетливо ощущает боль и врачом, который говорит: "У вас ничего нет" или еще хуже: "Вы придумываете все"; другой вариант: "у меня больше болит".
    И врач умывает руки, чувствуя правоту. Первое и самое главное, по моему опыту, это сказать пациенту фразу: Я верю, что у вас действительно болит". и только потом объяснить популярно простым языком патогенез проблемы.
    Я невролог и нейролептики при данной патологии не использовал, а вот опыт применения СИОЗС есть и неплохой. В основном циталопрам или пароксетин.

    У меня была пациентка с болями в лице, от которой все отпихивались и ставился подобный диагноз. И причина была серьезная для психогении. Но оказалось - камень в слюнной железе. Удалили - боли прошли.
    Так что F45.4 - диагноз исключения, а не просто, как надоел ходить - назначу антидепрессанты. Да и нозологическая самостоятельность соматоформных расстройств оспаривается. Хотя эффект психотропов очевиден. Только с них ли стоит начинать, отмахиваясь от пациента как от надоевшей мухи, хотя не скрою, что они именно их и напоминают.
     
  3. Владимир

    Владимир Недавно на форуме

    Сообщения:
    18
    Адрес:
    Сочи
    Полезная публикация. Схожую поэтапную схему (цианокобаламин - нормотимик из группы анутиконвульсантов - транквилизатор - антидепрессант - атипичный нейролептик) применяем для купирования синдрома фантома конечности с болью (G54.6). Часть пациентов отмечает улучшение на втором этапе. Есть пример со значительным уменьшением болевых ощущений, нормализацией сна при монотерапии карбамазепином в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Избегаем нежелательные комбинации препаратов (тиоридазин+феварин, феварин+карбамазепин и т.д.).