История болезни F48.0 Неврастения

Выписной эпикриз из истории болезни​

ФИО, женский, 54 года

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Образование среднее. Окончила 10 классов и училище, по профессии - портная. В последнее время не работает. Замужем. Имеет 2 детей (26 и 22 лет). Менструальный цикл последние полгода нарушен. В возрасте 14 лет перенесла ЧМТ, сотрясение головного мозга, на 2 месяца ухудшилось зрение. Лечилась амбулаторно. В анамнезе - остеохондроз позвоночника, последние месяцы посещала мануального терапевта. Страдает парадонтозом, периодически на ночь принимает кеторол. Считает себя больной последние 1.5 года, когда после длительной психоэмоциональной нагрузки, связанной с необходимостью ухода за тяжелобольным родственником, страдавшим рассеянным склерозом, и его смертью, похорон нескольких близких людей, в том числе отца, появилась раздражительность, вспыльчивость, внутреннее напряжение, быстрая утомляемость, нарушился сон и аппетит, усилились головные боли по типу "обруча", появились парестезии в конечностях. Последняя выписка в декабре 2012 года. ГПД не посещала. Поддерживающее лечение не принимала.Состояние вновь ухудшилось около месяца назад. Снизилось настроение, появились боли и неприятные ощущения в мышцах тела, нарушился сон, аппетит, наросла тревога,утомляемость. Самостоятельно обратилась за помощью к врачу- психиатру, госпитализирована в отделение.
Туберкулез, венерические заболевания, ЧМТ отрицает.
Аллергический анамнез не отягощен

ЭПИД АНАМНЕЗ: в течении последних 3-х недель лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Жалобы на повышенную раздражительность, головные боли по типу "обруча", затрудненное дыхание, парестезии в конечностях, отсутствие сна и аппетита, быструю утомляемость, перепады давления, неустойчивое, чаще пониженное настроение, боли в позвоночнике, приливы жара, потливость, ощущение тяжести в области сердца. Контакту доступна. Ориентирована во всех видах правильно. Суицидальных мыслей не высказывает. Бреда, галлюцинаций не обнаруживает. Настроение неустойчивое. Эмоционально лабильна. Напряжена. Фиксирована на своем состоянии. Критика сохранена. Астенизирована. Ищет помощи и поддержки.
В ОТДЕЛЕНИИ Доступна речевому контакту. Ориентирована во всех видах верно. В беседу с врачом вступает охотно. Внешне стала немного спокойнее, упорядоченнее в поведении. Отмечает некоторое улучшение сна при приеме медикаментов, улучшился аппетит. Временами плаксива, особенно при воспоминании о психотравмирующей ситуации. Беспокоят нарушения памяти. В отделении время проводит в пределах палаты, но отмечает, «что появилось желание с кем-то общаться». Погружение в свои переживания. Мышление последовательное. Продуктивной психосимптоматики в виде бреда, галлюцинаций не выявляет. Агрессивных действий и суицидальных тенденций не обн.

ОБСЛЕДОВАНИЯ - анализ крови на РВ отр.
ТЕРАПЕВТ: ВСД по гипертоническому типу. Дисметаболическая миокардиодистрофия ДН. ДОА 1 ст, т\бедренных суставов, люмбалгия.
НЕВРОЛОГ: Последствия ЧМТ( по анамнезу). с рассеянной симптоматикой. ДОА 1 ст, т\бедренных суставов, люмбалгия.
ФТИЗИАТР: от 28.11.2013- данных за активный туберкулез легких нет. Может находится в лечебном стационаре. ( МБУЗ "Крымская ЦРБ").
ГИНЕКОЛОГ: Здорова
ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в\черепной гипертензии не выявлено
РЭГ: Значительное снижение ПК. Тонус периферических сосудов слева умеренно повышен, справа в норме. Венозный отток слева затруднен. Эластичность магистральных сосудов снижена. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы.
Ргр ПОП: поясничный остеохондроз 1 ст.
ЭКГ: син ритм 83 в мин. Горизонтальное пол ЭОС.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - азафен, кветиапин, эглонил, феназепам. мексидол, глюкоза 5%, инсулин, калия хлорид, вит С, церебролизат.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Выписана из отделения с улучшением. К состоянию критична. Нормализовался сон, аппетит. Вес при поступлении: 72 кг, при выписке: 72 кг.

ДИАГНОЗ - F48.0 Неврастения

Сопутствующие заболевания - G95.8, I20.0, M19.0, T90.8: ВСД по гипертоническому типу. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Последствия ЧМТ с рассеянной симптоматикой. ДОА 1 ст, т\бедренных суставов, люмбалгия.

РЕКОМЕНДОВАНО:
Наблюдение врача психотерапевта по месту жительства.
Прием : азафена 25 мг 3 р в день, эглонила 50 мг 2 р в день, кветиапина 50 мг на ночь

 

Ещё одна выписка с F48.0:

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы
№ 6947, 22 отделение. F48.0, острый инфаркт миокарда передней, боковой стенки.​

Женщина, 60 лет
Адрес: ...
Муж: ..., тел: 8-............
паспорт: серия - ..., номер - .. 00.01.2000г.
Страх.полис - ..... ООО ............
СНИЛС-...-...-...-..
Место работы ....
Инвалидность - нет
Направлен на госпитализацию врач психиатр
повторно вообще
Цель госпитализации: лечение
Проведено - 42 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность не отягощена. Последняя выписка в 2009 году. После выписки продолжила работать поваром. Проживает с мужем и сыном. Диспансер не посещала, поддерживающим лечением не пользовалась. Отношения в семье хорошие. Состояние изменилось около месяца назад, когда "вдруг" нарушился сон, снизилось настроение, появились боли, спазмы в желудке, практически ничего не ела. После приема пищи появилась тошнота. Стала раздражительной, плаксивой. Перестала справляться с работой, быстро уставала, утомлялась. Госпитализирована в ГБУЗ СПБ №1 по направлению врача — психиатра. Туберкулез, венерические заболевания, ЧМТ отрицает.
Аллергический анамнез не отягощен.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: в 2015 г. на б/л не была.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Контакту доступна. Ориентирована верно полностью. Охотно беседует. Настроение снижено. Жалуется на раздражительность, неустойчивое настроение, слабость, апатию, снижение аппетита, боли в мелких суставах. Фиксирована на своем состоянии. Астенизирована. Эмоционально лабильна. К своему состоянию критична. Ищет помощи.

В ОТДЕЛЕНИИ Спокойна, упорядочена. Состояние больной на фоне лечения немного улучшилось: уменьшились жалобы на скованность, фон настроения с улучшением. Стала спокойнее, нормализовался сон, появилась вера в выздоровление. Однако продолжает жаловаться на слабость, снижение аппетита, перепады настроения, апатию. Внешне вяла, астенизирована, фиксирована на своих переживаниях. В отделении общается избирательно, время проводит в постели, в трудовые процессы не включается ссылаясь на "слабость". Лечение переносит хорошо. Критика к состоянию формальная. Находилась в ОРИТ с 14.04.15 по 24.04.15г., тяжесть состояния обусловлена острым инфарктом миокарда.

ОБСЛЕДОВАНИЯ - Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
Анализ крови от 03.04.2015: Лейкоциты (WBC): 9.2; Эритроциты (RBC): 4.56; Гемоглобин (HGB): 12.7; Гематокрит (HCT): 38; Тромбоциты (PLT): 343; LYM%: 17; MXD%: 7; NEUT%: с70п4; СОЭ: 5; MCH: 27.9; MCHC: 33.4; MCV: 83.3; Средний объем тромбоцитов (MPV): 9.5;
Анализ Кала на Я/Глист от 03.04.2015 11:59:08: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Глюкоза крови от 03.04.2015 13:03:27: 10,20; GL: 5,6;
Анализ мочи от 03.04.2015 14:16:05: Прозрачность (CLA): полн.; Цвет (COL): с/ж; Удельный вес (S.G): 1,010; p.H: 7,0; Эпителиальные клетки: пл.0-1-3 перех.0-1-2; Лейкоциты: 0-1-2; Слизь: +;
Биохимический анализ крови от 03.04.2015: Билирубин ОБЩ: 8; Билирубин Прямой: 1.6; Холестерин: 3.6; Мочевина: 3.9;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 06.04.2015 14:35:58: Результат: не обнаружено;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 07.04.2015 12:50:12: Результат: не обнаружено;
Отделяемое мочеполовых органов от 13.04.2015 16:09:17: Эпителий Влагалище: 8-10-15; Лейкоциты Влагалище: 20-45; Флора Влагалище: смешанная; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены; Гонококки Влагалище: не обнаружены;
Анализ крови от 14.04.2015: Лейкоциты (WBC): 5.7; Эритроциты (RBC): 4.25; Гемоглобин (HGB): 11.6; Гематокрит (HCT): 36.5; Тромбоциты (PLT): 380; LYM%: 20; MXD%: 7; NEUT%: с64п6б1э2; СОЭ: 9; MCH: 27.3; MCHC: 31.8; MCV: 85.9; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8.8;
Биохимический анализ крови от 14.04.2015: АсТ: 95; АлТ: 174; Билирубин ОБЩ: 10.8; Билирубин Прямой: 3.5; Мочевина: 5.1; Белок Общий: 54.4;
Анализ мочи от 15.04.2015 11:29:04: Прозрачность (CLA): полн.; Цвет (COL): сол./ж; Удельный вес (S.G): 1,018; p.H: 5,0; Эпителиальные клетки: пл.2-4-3 перех.0-1-2 поч.0-1; Лейкоциты: 2-4-6; Эритроциты: изм.0-1-3; Слизь: +;
Анализ крови от 21.04.2015: Лейкоциты (WBC): 4.7; Эритроциты (RBC): 4.67; Гемоглобин (HGB): 13.1; Гематокрит (HCT): 39.8; Тромбоциты (PLT): 389; LYM%: 29; MXD%: 5; NEUT%: с62п2.2; СОЭ: 12; MCH: 28.1; MCHC: 32.9; MCV: 85.2; Средний объем тромбоцитов (MPV): 9.5;
Анализ мочи от 21.04.2015 12:33:11: Прозрачность (CLA): не полн. ; Цвет (COL): желт.; Белок (PRO): 0,3г/л; Удельный вес (S.G): 1,020; p.H: 5,0; Эпителиальные клетки: пл.0-1-2-3 перех.0-1-3 поч.0-1; Лейкоциты: 2-3; Эритроциты: изм.0-1-3; Цилиндры: гиал.0-1-2;
Анализ крови от 22.04.2015: Лейкоциты (WBC): 5.1; Эритроциты (RBC): 4.09; Гемоглобин (HGB): 11.5; Гематокрит (HCT): 35; Тромбоциты (PLT): 356; LYM%: 30; MXD%: 4; NEUT%: c52п4э10; СОЭ: 9; MCH: 28.1; MCHC: 32.9; MCV: 85.6; Средний объем тромбоцитов (MPV): 9.3;
Анализ мочи от 22.04.2015 12:42:17: Прозрачность (CLA): не полная; Цвет (COL): желт.; Белок (PRO): следы; Удельный вес (S.G): м/м; p.H: 5,0; Эпителиальные клетки: пл.2-4-5 перех.0-1-1поч.0-1-0; Лейкоциты: 2-3-5; Эритроциты: изм.0-1-1 неизм.0-1-0; Слизь: +;
Биохимический анализ крови от 22.04.2015: АсТ: 30; АлТ: 48; ЛДГ: 322; ГГТ: 108; Билирубин ОБЩ: 9.9; Билирубин Прямой: 2.9; Мочевина: 9.2; Белок Общий: 62.7;
Биохимический анализ крови от 05.05.2015: АсТ: 36; АлТ: 49; Билирубин ОБЩ: 15.3; Билирубин Прямой: 3.5;
Рентген-исследование от 14.04.2015 12:25:39: Результат обследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в задней проекции, сидя легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Справа в с1 несколько мелких= кальцинатов. Легочный рисунок уплотнен, структурен, несколько расширен и склерозирован в прикорневых отделах, корни малоструктурны, уплотнены. Тень сердца несколько расширена за счет левого желудочка, аорта без особенностей, контуры диафрагмы четкие, синусы свободны . Д 0,1мзв. ; Заключение: Пневмосклероз, кардиомегалия 0-1 степени.;
Исследования крови на сифилис от 04.04.15: ИФА - неопредел. (±), РМП – отр. (-), КП=0,9.
Исследования крови на сифилис от 14.04.15: ИФА - отр. (-), РМП – отр. (-), РИФ — отр. (-).
Анализ крови от 15.04.15: АЧТВ — 33 сек.; протромбиновое время — 10,9 сек.; протромбиновый индекс — 110,2%; МНО — 0,93; фибриноген — 2,7 г/л.
Анализ крови от 23.04.15: АЧТВ — 30 сек.; протромбиновое время — 12,1 сек.; протромбиновый индекс — 93,0%; МНО — 1,04; фибриноген — 2,5 г/л; тромбиновое время — 18,5 сек.
Тест на гормоны (СКИБ) от 17.04.15: Тиреотропный гормон 6,57 МЕ/мл, определение свободного тироксина в сыворотке крови 9,39 пмоль/л.
ЭКГ от 14.04.15: Синусовый ритм, 79 в мин. По ср. с ЭКГ от 03.04. TI, II, III, AVT, V3-V6 (-) коронарно-очаговые изменения передне-верхушечной и нижнебоковой стенок ЛЖ.
ЭКГ от 12.05.15: Синусовый ритм, 72 в мин. По сравнению с ЭКГ от 05.05.15 TI, V3 изоэлектричен, был слабл (-), несколько уменьшилась амплитуда (-) TII,III, Av.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ от 18.04.15: ЭХО-КГ-признаки гипертрофии ЛЖ, нарушения локальной сократимости ЛЖ.
УЗИ щитовидной железы от 04.04.15: УЗ - признаки диффузно-очаговых изменений в щитовидной железе.
РЭГ от 14.04.15: Нормотонический тип РЭГ. Пк в каротидной области умеренно снижено, в ВББ достаточное. Венозный отток не затруднен. Эластичность магистральных сосудов снижена. Вертеброгенное влияние на Пк в ВББ при поворотах головы.
УЗИ органов брюшной полости от 13.05.15: УЗ - признаки хр. Гепатита (с признаками портальной гипертензии), ЖКБ, хр. калькулезного холецистита, хр. панкреатита.
Гинекологическое УЗИ от 28.03.15 (МБУЗ КБ №1): УЗ-признаки пролапса матки (неполное выпадение), косвенные УЗ-признаки спаечного процесса в брюшной полости, частичной динамической кишечной непроходимости.
Терапевт: Язвенная болезнь ДПК. БЭН выраженная. Хр. токсический гепатит с признаками портальной гипертензии. Хр. панкреатит, ремиссия. ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит, ремиссия.
Кардиолог: Острый инфаркт миокарда передней, боковой стенки. Гипертоническая болезнь.
Невролог: Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст.
Дерматовенеролог: Ложно-положительные реакции на сифилис. Дальнейший сероконтроль по м.ж.
Гинеколог: Лейкоплакия ш/матки больших размеров? Консультация онколога-гинеколога в КОД.
Эндокринолог: Узловой зоб, стадия гипотиреоза.
ЛОР: Здорова.
Окулист: Ангиопатия сосудов OU.
Психолог: в процессе исследования выявляется осторожность в ситуации тестирования, стремление приблизить ответы к норме, представить себя в лучшем свете, отрицание каких-либо проблем, трудностей, декларируемый оптимизм, переоценка своих возможностей, сниженный самоконтроль и самокритичность; сниженный уровень обобщений, пограничный уровень интеллектуальной деятельности (IQ=73 б).
Масса тела при поступлении – 55 кг, при выписке - 55,3 кг.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - глюкоза, инсулин, KCl, MgSO4, вит. В1, В6, стимулотон, глицин, мексидол, феназепам, трилептал, фенибут, милдронат, гепарин, нитросорбид, бисопролол, триметазидин, ацекордон, гептор, мексикор, L-тироксин, метопролол, кардикет, магне В6, дюфалак.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Настроение ровное. Жалоб нет. В отделении перенесла ОИМ, пролечена. В удовлетворительном состоянии выписана домой. В наблюдении психиатра не нуждается. Выдан б/л №2367890543 с 02.04.2015 по 14.05.2015 год, приступить к работе 15.05.2015 года.

ДИАГНОЗ - F48.0 Неврастения.

Сопутствующие заболевания: K26.7, E44.0, K71.1, K86.1, K81.1, I11.0, I67.8, E06.3, H35.0 Язвенная болезнь ДПК. БЭН выраженная. Хр. токсический гепатит с признаками портальной гипертензии. Хр. панкреатит, ремиссия. ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит, ремиссия. Острый инфаркт миокарда передней, боковой стенки. Гипертоническая болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. Узловой зоб, стадия гипотиреоза. Ангиопатия сосудов OU.

Рекомендовано наблюдение кардиолога по м.ж. (соматическая выписка дана на руки).