История болезни F50.0 Нервная анорексия

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы​

ФИО, женский, 17 лет

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Вторая из 3-х детей в семье. Старшая сестра трагически погибла. Роды у матери протекали тяжело, у ребенка родовая травма - левосторонний монопарез левой руки. Имела группу инвалидности до 3-х лет, потом сняли. Состояла на учете у невролога. Развивалась соответственно возрасту. По характеру общительна, добрая. ДДУ посещала мало. Воспитывалась матерью, бабушкой по линии отца. Проживает с матерью, сестрой 10 лет. В школу пошла с 6 лет. Училась средне. Окончила 11 классов. В настоящее время учится заочно на 1 курсе Института. С 5 класса жила и воспитывалась у бабушки. Часто принимала различные таблетки (но-шпа, слабительные, давала бабушка). Около 2-х лет назад резко похудела за 3 мес. на 20 кг. В школе дразнили "толстой", много кушала. Пила слабительные, вызывала у себя рвоту. Обещала матери этого не делать, но продолжала вызывать у себя рвоту. Стала раздражительной, выпадали волосы, путался месячный цикл. По направлению участкового врача-психиатра ГПД госпитализирована в ПБ №9. ЧМТ, ТВС, ВИЧ инфекции, малярию, вирусный гепатит, онко, вен. заболевания отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В кабинет вошла со слезами на глазах. Объясняет это госпитализацией в псих. больницу, несмотря на то, что обратилась по собственной инициативе. беседует охотно, по-существу отвечает на вопросы. Жалуется на раздражительность, отсутствие контроля за объемом съедаемой пищи. Говорит: "С детства переедаю... могу съесть очень много, а потом вызываю у себя рвоту, пью слабительное... раньше была толстая, похудела на 25 кг, а теперь боюсь поправиться." Бреда, обманов восприятия нет, ищет помощи. К своему состоянию критична. Память, интеллект соответствуют возрасту и полученному образованию.

В ОТДЕЛЕНИИ Внешне опрятна. Охотно вступает в беседу. Пытается представить себя с лучшей стороны. В отделении адаптировалась быстро. На фоне лечения состояние улучшилось: уменьшилась раздражительность, не наблюдались приступы переедания и вызывания у себя рвоты, улучшился фон настроения. Общается с девочками своего возраста, включается в трудотерапию. О своем состоянии сообщает: "Все отлично, я не передаю, вот съела немного печения, остальным девочек угостила..", поясняет: "Есть еще страх, что я сильно поправлюсь.., но стараюсь контролировать аппетит.., не переедать.." В течении дня читает. Эмоционально достаточно адекватна. Память, интеллект в пределах нормы. Часто навещается родными. Суицидальные мысли отрицает. Сон и аппетит достаточные. Критика к состоянию имеется.

ОБСЛЕДОВАНИЯ - Кровь на РВ- отрицательно. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
Глюкоза крови от 09.05.2014 12:29:06: Биллирубин: 11,00; GL: 9,83;
Анализ крови от 02.10.2014 10:11:43: Лейкоциты (WBC): 4,8; Эритроциты (RBC): 4,7; Гемоглобин (HGB): 13,7; Гематокрит (HCT): 0,40; Тромбоциты (PLT): 233; LYM%: 39; MXD%: 9; NEUT%: 51; СОЭ: 7;
Анализ мочи от 03.10.2014 13:25:55: BLD: 0,03; LEU: 500; Белок (PRO): 20; Удельный вес (S.G): 1,030; p.H: 5,0; Эпителиальные клетки: п-9-10-12
перех-2-3-4; Лейкоциты: 20-25-30; Эритроциты: 1-1-1
из-1-2-1; Слизь: ++;
Анализ Кала на Я/Глист от 05.10.2014 18:48:09: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Анализ мочи от 05.10.2014 19:43:00: LEU: 25; Белок (PRO): 50,0; Удельный вес (S.G): 1020; Уробилин (URO): 3,0; p.H: 8,0; Эпителиальные клетки: пл.8-10,пер.5-6, поч.2-3; Лейкоциты: 1-2; Эритроциты: 0-0-1; Слизь: +;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 06.10.2014 15:52:25: Результат: не обнаружено;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 07.10.2014 14:33:58: Результат: не обнаружено;
Отделяемое мочеполовых органов от 14.10.2014 11:05:39: Эпителий Влагалище: 15-18 в п/зр; Лейкоциты Влагалище: 6-8в п/зр; Флора Влагалище: смешанная; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены;
Результаты Цитологического исследования материала полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 14.10.2014 11:38:18: Диагноз: Обследование; Дата последней менструации: 26.09.2014; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 13.10.2014; Качество препарата: адекватный; Цитограмма: без особенностей с элементами воспаления;
ЭКГ от 03.10.14: Синусовый ритм, 69 в мин. Горизонтальное положение эос. БПНЛГ.
РЭГ от 13.10.14: Амплитуда ПК снижена. РЭГ с признаками ангиоцеребральной дистонии по нормо-гипотоническому типу. Венозная дисциркуляция с затруднением венозного оттока ВББ. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ не выявлено.
Кольпоскопия от 17.10.14: Эктопия ш/матки.
Гинекологическое УЗИ от 30.10.14: УЗ - признаков очаговой патологии не выявлено.
ЭХО-ЭС от 15.10.14: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭХО-ЭС от 10.11.14: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
Педиатр: О. ф/трахеит (пролечен).
Невролог: На момент осмотра без острой патологии со стороны ЦНС.
Гинеколог: НОМЦ.
Окулист: Глазное дно без патологии.
Дерматовенеролог: Остаточные явления дерматита (пролечены).
Психолог: в процессе исследования выявляется средний уровень общей склонности к зависимостям, высокий уровень склонности к пищевой и любовной зависимости; снижение контроля над побуждениями; недостаточная откровенность, стремление приблизить ответы к норме, заслужить высокую оценку у окружающих, быть в центре событий, переоценка своих возможностей, эгоцентричность, раскованность, активность, высокий уровень побуждений к достижению цели с пренебрежением к общепринятым нормам; истероидный тип акцентуации личности; психологическая защита преимущественно путем вытеснения.

Масса тела при поступлении – 54 кг, при выписке - 55,1 кг.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - эглонил, мексидол, атаракс, стимулотон, глицин, амоксициллин, амброксол, каметон, ринорус, супрастин, фукорцин, ФТЛ, массаж.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Внешне спокойна. Опрятна. В беседу вступает охотно, на вопросы отвечает в плане заданного. Приветлива, доброжелательна. Фон настроения ровный. На фоне лечения состояние улучшилось: после приема пищи не стремится вызывать рвоту, контролирует объем съеденного, стала живее, улучшился фон настроения. Отмечает уменьшение страхов в отношение приема еды. Жалобы отрицает. Агрессию и суицидальные мысли отрицает. Критика к перенесенному состоянию имеется. Выписана из отделения в удовлетворительном состоянии в сопровождении мамы.

ДИАГНОЗ - F50.0 Нервная анорексия.

Сопутствующие заболевания - Z00.0:

В ГПД рекомендовано наблюдение психиатра, прием антидепрессантов, контроль пищевого поведения, занятия с психологом.