История болезни F60.30 Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип. Агрессия, аутоагрессия.

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы​

F60.30 Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Импульсивный тип. Декомпенсация на фоне алкоголизации с агрессивными и аутоагрессивными тенденциями.

Рентгенография органов грудной клетки. 31.03.2015г. Патологических изменений не выявлено.
Доза- 0,15 Мзв.
Хр. гепатит смешанной этиологии (токсический + вирусный С) (извещение в СЭС № 15276 от 06.12.06г.
ВИЧ-инфекция

Мужчина, 35 лет
Адрес
паспорт: серия - , номер - , выдан
Страх.полис -
СНИЛС -
Место работы не работает
Инвалидность - нет
Направлен на госпитализацию скорая помощь
повторно вообще
Цель госпитализации: лечение
Проведено - 24 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность не отягощена. Родился и вырос в Н-ске. Развивался нормально. Образование среднее специальное, окончил техникум. В Армии не служил, комиссован в связи с плоскостопием (со слов больного). С подросткового периода жизни был взрывной, стремился к неблагополучным одноклассникам. Был 2-ды женат, во втором браке недавно родился ребенок. Жена уехала рожать к родителям. Официально не работает, нигде долго не удерживается. Наркотики стал принимать с 20 лет, употреблял и опиаты и дезоморфин, лечился в наркодиспансере, в последние годы якобы оказался от наркотиков, алкоголизируется. В 2009г в отношении пациента было заведено уголовное дело по ст.118 (угроза жизни), осудили на год условно, судимость погашена. У пациента несколько кредитов, деньги проиграл в автоматах, долги оплачивают родители. На алкоголь и автоматы требует деньги у родителей, шантажирует тем, что взорвёт дом, угрожает физически. 01.12.13 был сбит машиной, получил травму голени, лежа в ГБ №1, требовал к себе особого внимания, разбил кружку, нанёс себе глубокие порезы на область предплечья, выписался из стационара за день до госпитализации в психиатрическую больницу. Вернувшись домой стал употреблять алкоголь, конфликтовал с отцом, был агрессивен. Госпитализирован по направлению скорой медицинской помощи. Черепно-мозговая травма в 6 лет. Туберкулёз, вен. заболевания отрицает.
Страдает гепатитом С и В, со слов - ВИЧ инфицирован!
Аллергический анамнез не отягощен.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Внешний вид неряшлив. Поведение манерное, демонстративное. Отношение к беседе раздражительное. Ориентация сохранена во всех видах. Осмотрен в коридоре (за ширмой, до результатов ФГ, ОГК, со слов больного, якобы болен СПИДом). Сидит на постели, при виде врача сразу же начинает громко говорить "у меня расстройство личности, лечите, дома ребёнка не давали, поэтому Я и вскрылся, у меня в понедельник операция на ногу, болит очень". Речь громкая, легко аффектируется, старается показать себя с лучшей стороны, обелить обстоятельства, приведшие к госпитализации, обвинить родных во всех своих бедах и неприятностях. Лжив, изворотлив. Суждения поверхностные, примитивные, крайне эгоцентричные. Эмоционально лабилен, раздражителен. Напряжен. Протестен. Скрывает свою алкоголизацию, значительно приуменьшает её размеры - "хочу пью, хочу - нет". Признаки агрессии присутствуют. На момент осмотра отрицает наличие суицидальных намерений. Галлюцинаторно-параноидную симптоматику не обнаруживает. Критика отсутствует.

В ОТДЕЛЕНИИ В ходе лечения сняты абстинентные интоксикационные проявления. Купировано возбуждение, враждебность и негативизм. Стал упорядоченнее, удерживается в рамках режима. Лечение получает, наблюдается и перевязывается хирургом. В беседе циничен, демонстративен. Суждения поверхностные, примитивные, крайне эгоцентричные. Лжив, изворотлив, пытается обелить себя, обвиняет родителей, обстоятельства. Не прислушивается к доводам и советам врача, пренебрежительно отзывается об общепринятых нормах поведения и морали. Критика к своему состоянию и поведению снижена. Память и интеллект грубо не нарушены.

ОБСЛЕДОВАНИЯ -
ТЕРАПЕВТ: Хр. гепатит смешанной этиологии ( токсический + вирусный "С"). ВИЧ инфекция 3 ст. этап нестойкой ремиссии. Лейкопения, гипохромная анемия легкой степени.
НЕВРОЛОГ: Токсико- дисметаболическая энцефалопатия. Рассеянная симптоматика. ОКУЛИСТ: Ангиопатия сосудов ОИ.
Центр СПИД (17.03.15): ВИЧ инфекция, 3 стадия ( субклиническая). Фаза нестойкой ремиссия без АРТ.
ХИРУРГ: Резанная рана левой половины шеи после ПХО. В перевязках и лечение у хирурга не нуждается.
ЭКГ: Синусовый ритм 87 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
АНАЛИЗЫ: ИФА отрицательная. Кровь на ВИЧ от 31.03.15г. Аr/Ат ВИЧ ОБНАРУЖЕНЫ. Иммунный блот положительный.
Анализ Кала на Я/Глист от 29.03.2015 13:15:48: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Анализ крови от 30.03.2015: Лейкоциты (WBC): 3.5; Эритроциты (RBC): 3.37; Гемоглобин (HGB): 10.8; Гематокрит (HCT): 31.4; Тромбоциты (PLT): 165; LYM%: 28.4; MXD%: 11.8; NEUT%: 59.8; СОЭ: 12; MCH: 32; MCHC: 34.4; MCV: 93.2; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.4;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 01.04.2015 11:33:34: Результат: не обнаружено;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 01.04.2015 11:36:07: Результат: не обнаружено;
Анализ мочи от 01.04.2015 13:53:50: Удельный вес (S.G): 1,010; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: пл.1-0-1; Лейкоциты: 2-1-0;
Глюкоза крови от 02.04.2015: Билирубин: 07,00; GL: 4.7;
Рентген-исследование от 31.03.2015 9:37:28: Результат обследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок структурен, корни не изменены. Тень сердца, аорта без особенностей, контуры диафрагмы четкие, синусы не засняты. Д 0,15мзв. ; Патологических изменений не выявлено;

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - трилептал, аминазин, клопиксол, сорбифер, сенаде, феназепам, галоперидол, реамберин, витамины.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Общее состояние удовлетворительное. Настроение ровное, суицидальных мыслей и тенденций нет. Без психоза выписан, ушел с родным.

ДИАГНОЗ - F60.30 Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Импульсивный тип. Декомпенсация на фоне алкоголизации с агрессивными и аутоагрессивными тенденциями.

Сопутствующие заболевания - I67.8, K71.0, B18.2, D50.0: Токсико-дисметаболическая энцефалопатия. Рассеянная симптоматика. Хр. гепатит смешанной этиологии (токсический + вирусный "С"). ВИЧ инфекция 3 ст., этап нестойкой ремиссии. Лейкопения, гипохромная анемия легкой степени.

Рекомендовано наблюдение в ГПД, окскарбазепин 300 мг утром и вечером (9.00.19.00), хлорпромазин 50 мг в 21 ч., трезвый образ жизни. Наблюдение в центре СПИД.

вес при поступлении: 63 кг.
вес при выписке: 63 кг.