История болезни F60.4 Истерическое (гистрионное) расстройство личности. Астенический синдром.

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
госпиталлизированного с диагнозом:
F60.4 Истерическое (гистрионное) расстройство личности. Астенический синдром.

фрг от 06.11.2014- норма ГП №1
Ргр Правого коленного сустава от 30.03.2015- Д 0, 004 мзв.

Женщина, 51 год
Адрес
паспорт: серия - , номер - , выдан
Страховой полис -
СНИЛС ----
Место работы: средняя общеобразовательная школа №1, преподаватель
Инвалидность - 0
Направлена на госпитализацию врачом городского психиатрического диспансера
повторно
Цель госпитализации: лечение
Проведено - 11 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Образование высшее, по специальности преподаватель - филолог, работает преподавателем в школе много лет. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в 2001 г. (дома делала физические упражнения, упала на пол, ударилась головой об пол). На учете у психиатра с 1994 года. Неоднократно находилась на лечении в ГУЗ Специализированная психиатрическая больница №1. Последняя выписка в августе 2014 года. После выписки из стационара, продолжала работать по специальности. Проживает одна в 2-х комнатной квартире. На фоне умеренного бытового стресса (физические и психоэмоциональные нагрузки, состояние ухудшилось на протяжении последних 1,5 месяцев: усилилось внутреннее напряжение, тревога, раздражительность, ухудшился сон, появились головные боли в течение суток. Обратилась за помощью в городской психиатрический диспансер, направлена на повторное стационарное лечение в отделение неврозов ГУЗ Специализированная психиатрическая больница №1. Госпитализирована.
Туберкулез, венерические заболевания - отрицает.
Аллергический анамнез не отягощен

ЭПИД АНАМНЕЗ: в течении последних 3-х недель лихорадки, кожной сыпи, респираторных инфекций не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункцию кишечника отрицает.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: нахождение на б\листе отрицает

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на стойкие головные боли, снижение зрения, раздражительность, плохой сон.
Ориентирована полностью. Словесному контакту доступна. На вопросы отвечает в плане заданного, по существу. Астенизирована, плаксива, тревожна. Фиксирована на своих ощущениях. Эмоционально лабильна. Фон настроения снижен. Суицидальные мысли не высказывает. Бреда, галлюцинаций не обнаруживается.

В ОТДЕЛЕНИИ Ориентирована полностью. Словесному контакту доступна. В беседу с врачом вступает охотно. Отмечает улучшение своего состояния - уменьшились головные боли, уменьшилась раздражительность, улучшился сон. Сохраняются слабость, "неприятные ощущения" в теле - онемение пальцев рук, расплывчатое зрение. Астенизирована, фиксирована на своих ощущениях. Эмоционально лабильна, манерна, демонстративна. В отделении держится обособленно, избирательно общительна, - "здесь нет интересных людей". Настроение неустойчивое, чаще снижено. Внимание неустойчивое, память снижена в легкой степени. Мышление последовательное. Суицидальные мысли не высказывает, бреда, галлюцинации не выявлено.

ОБСЛЕДОВАНИЯ - НЕВРОЛОГ Дисциркуляторная энцефалопатия сл.генеза 1 ст. рассеянная симптоматика. Вазомоторная цефалгия. Цервикалгия на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника.
ТЕРАПЕВТ Язвенная болезнь ДПК, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит ремиссия. ВСД по гипотоническому типу. Хр. токсический гепатит мин. ст. активности. ДОА правого коленного сустава.
ОКУЛИСТ Миопия аст. ОИ. ЧАЗН об.глаз.
ЭКГ Синусовый ритм 82 в мин. Нормальное пол ЭОС.
ЭХО-ЭС Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
РГ правого коленного сустава в 2 пр. анкилоз малоберцовой и большеберцовой костей, посттравматический артроз правого коленного сустава 2 степени левого коленного сустава, суставная мышь.
ГИНЕКОЛОГ: от 26.01.2015- Здорова ( МБУЗ ГП №9).
Лабораторные исследования:
анализ крови на РВ (ИФА) от 26.03.2015- отр.
Анализ мочи от 18.02.2015 15:08:44: BLD: +- 0,03; Белок (PRO): +- 20; Удельный вес (S.G): 1,025; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл.5-8 перех.пластами; Лейкоциты: 20-25; Эритроциты: 10-15; Цилиндры: гиал.0-1-1-0; Слизь: +;
Анализ крови от 23.03.2015: Лейкоциты (WBC): 7.3; Эритроциты (RBC): 4.05; Гемоглобин (HGB): 11.7; Гематокрит (HCT): 35.3; Тромбоциты (PLT): 343; LYM%: 27.7; MXD%: 13.1; NEUT%: 59.2; СОЭ: 35; MCH: 28.9; MCHC: 33.1; MCV: 87.2; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8;
Анализ мочи от 25.03.2015 10:17:04: Прозрачность (CLA): полн.; Цвет (COL): св/ж; Удельный вес (S.G): м/м; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: пл.0-1-2 полиморф.0-1-2; Лейкоциты: 0-1-2;
Анализ крови от 25.03.2015: Лейкоциты (WBC): 4.9; Эритроциты (RBC): 4.29; Гемоглобин (HGB): 13.4; Гематокрит (HCT): 37.8; Тромбоциты (PLT): 218; LYM%: 31.5; MXD%: 9.3; NEUT%: 59.2; СОЭ: 8; MCH: 31.2; MCHC: 35.4; MCV: 88.1; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.6;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 25.03.2015 12:06:06: Результат: не обнаружено;
Биохимический анализ крови от 25.03.2015: Билирубин ОБЩ: 11.1; Билирубин Прямой: 2.2; Холестерин: 4.8;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 26.03.2015 13:43:54: Результат: не обнаружено;
Анализ Кала на Я/Глист от 31.03.2015 9:48:48: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - кортексин, м-ра кватера, пантогам, кетилепт,

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Соматически благополучна. Сон, аппетит достаточные. Фон настроения ровный. Без агрессивных и суицидальных тенденций, без бреда и галлюцинаций. Выписана домой, выдан б\лист № 5423413 с 02.04.2014 по 30.04.2014

ДИАГНОЗ - F60.4 Истерическое (гистрионное) расстройство личности. Астенический синдром.

Сопутствующие заболевания - K26.0, K81.1, G90.8, K71.0, I67.8, M51.2, H47.2, H52.1: Дисциркуляторная энцефалопатия сл. генеза 1 ст. рассеянная симптоматика. Вазомоторная цефалгия. Цервикалгия на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника. Язвенная болезнь ДПК, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит ремиссия. ВСД по гипотоническому типу. Хр. токсический гепатит мин.ст.активности. ДОА правого коленного сустава. Миопия аст. ОИ. ЧАЗН об.глаз.

Рекомендовано:
"Д" наблюдение психиатра в городском психиатрическом диспансере.
Наблюдение невролога, терапевта по месту жительства.