1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F70.02 Легкая умственная отсталость в связи с ранней дисфункцией головного с астеническим дефектом

Тема в разделе "F70 Умственная отсталость лёгкой степени", создана пользователем Макарова Л.Г., 1 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы
    ФИО, мужской, 20 лет

    АНАМНЕЗ Наследственность психопатологически не отягощена. От 2-й беременности, протекавшей на фоне ОРИ в 1-й половине, 2-х родов, осложненные слабой родовой деятельностью. Родился с явлениями родовой травмы в асфиксии, с весом 2700, длиной 50 см. С 1-х суток был переведен в ДПРО, находился на ИВЛ, затем был переведен в БМП, в ОПНД, где находился в течение месяца, выписан с диагнозом: "Перинатальное поражение головного мозга в форме в/ч гипертензии и шейного отдела спинного мозга, нижний вялый парапарез. Левосторонняя пневмония". Рос ослабленным, наблюдался в связи с тубинфицированностью, рецидивирующим бронхитом. Отставал в психофизическом развитии, ходить начал в 3 года, фразовая речь к 4-м годам. Наблюдался невропатологом с ПЭП. Мать отказалась от ребенка в роддоме, отец признан безвестно отсутствующим, воспитывался тетей-опекуном, детсад не посещал. В 8 лет оформлен в массовую школу, программу не усваивал, со 2-го класса посещал вспомогательную школу. С 1 г. 3 мес. после перенесенной психотравмы (мать выкрала ребенка, не кормила, вела себя жестоко) появилось заикание. В 2007г. после очередной психотравмы (покусала собака), длительное время наблюдалось дневное недержание мочи, ночной энурез сохраняется до настоящего времени. Наблюдается в ГПД с 2004г., с этого времени является ребенком инвалидом. В связи с дневным недержанием мочи, школьной дезадаптацией находился на домашнем обучении. Окончил 9 классов в 2011г., проживает с опекуном, не работает и не учится. Изредка дома выполняет несложную работу по уборке квартиры, из дома практически не выходит, т.к. теряется, в магазине не может делать покупки. Бездеятелен, социально дезадаптирован. Постоянно жалуется на головные боли, слабость, головокружение, на фоне чего отмечаются частые приступы тошноты, обморочные состояния. Большую часть дня проводит в пределах постели, неаккуратен, нуждается в направляющей помощи. Проживает с тетей-опекуном, дедушкой. Не работает, изредка помогает в домашнем хозяйстве. Является инвалидом 2 гр. (о.п. 10.2013г.). Дееспособен. Многократно лечился в детском отделении ПБ № 0, последняя госпитализация в 0 отделение с 12.11.2011г. по 02.12.2011г. В день госпитализации, со слов родных, взял из кошелька тети 20 тыс. рублей, вернулся вечером, без верхней одежды в состоянии а/о, на замечания родных отреагировал бурной агрессией, побил стекла, мебель, порезал правое запястье, с трудом удерживался 4-мя родственниками (соседями), псих. бригадой СМП доставлен в травм. пункт ГБ № 0, где удалось лишь наложить бинтовую повязку, ПХО раны не проводилось из-за выраженного психомоторного возбуждения. Доставлен в ПБ № 0 в фиксированном состоянии, в сопровождении родных (тети, деда, отца).
    Туберкулез, венерические заболевания, ЧМТ отрицает.
    Аллергический анамнез не отягощен.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В день госпитализации доставлен бригадой СМП в фиксированном состоянии, был напряжен, взбудоражен, склонен к импульсивным, агрессивным действиям, на вопросы не отвечал, нецензурно бранился, кричал. На момент осмотра, в сознании, спокоен, в выдыхаемом воздухе сильный запах алкогольного перегара. На плечах, шее лице мелкие ссадины. На правом запястье бинтовая повязка, с пятнами крови. Контакт формален, на вопросы отвечает в плане заданного, речь косноязычна, с заиканием. Лицо одутловатое, склеры глаз инъецированы. Не отрицает употребление алкоголя: "вчера пил с друзьями водку, выпил 4 стакана водки... повод был, племяннице исполнилось 5 месяцев, а потом с двоюродной сестрой поссорился, поругались, ну нервы и не выдержали". Бреда и обманов восприятия не прослеживается. Настроение с преобладанием дисфории. Критичен к себе и своему состоянию. Согласие на лечение подписал.

    В ОТДЕЛЕНИИ Спокоен. На фоне проводимого лечения выравнялся фон настроения, купировались проявления абстиненции и интоксикации, раздражительность, улучшились аппетит и ночной сон. На вопросы отвечает в плане заданных, излишне обстоятелен. Тема беседы постоянно сводится к бытовым вопросам. Речь маловыразительная, словарный запас бедный, с заиканием. Мышление конкретное. Мнестические функции снижены: механическая память снижена, смысловая память страдает в значительной степени. Эмоции мало дифференцированы, однообразны. Критика формальная.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - ТЕРАПЕВТ - Симптоматическая тахикардия.
    НЕВРОЛОГ - Последствия раннего органического поражения ЦНС с рассеянной симптоматикой.
    НАРКОЛОГ - Легкая умственная отсталость в связи с ранней дисфункцией головного мозга. Вторичная алкоголизация.
    ХИРУРГ - ушибленная рана правой кисти.
    ЭКГ - Синус. брадикардия 56 в мин. Верт. положение ЭОС.
    АНАЛИЗЫ - кр.на РВ отриц., ан.крови, мочи, кала в пределах нормы.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - сибазон, амитриптилин, поливитамины.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Вернулся из лечебного отпуска. Внешне спокоен, поведение упорядоченное. Дома помогал тёте, работал. Адекватно принимал поддерживающее лечение. Спокоен, упорядочен, жалоб нет, контактен, настроение ровное. Психопродукции нет. Без агрессивных и ассоциальных тенденций. Критика формальная. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении тёти.

    ДИАГНОЗ - F70.02 Легкая умственная отсталость (умеренная дебильность) в связи с ранней дисфункцией головного мозга со стабильным астеническим дефектом, стойко выраженными невротическими проявлениями (энурез, неврозоподобная форма заикания тяжелой степени).

    Сопутствующие заболевания - I49.9, P11.9: Симптоматическая тахикардия. Последствия раннего органического поражения ЦНС с рассеянной симптоматикой.

    В ГПД рекомендовано Отказ от употребления алкоголя.
    Вес при поступлении 71 кг., при выписке 71 кг.
     
Похожие темы
  1. Веретенникин П.Г.
    Ответов:
    2
    Просмотров:
    2.895
  2. Сытняч И.А.
    Ответов:
    8
    Просмотров:
    4.081
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.580
  4. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    15.787
  5. Альткун Я.Т.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    12.768
Загрузка...