1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F70.08, F95.2 Легкая умственная отсталость, синдром Жиль де ля Туретта

Тема в разделе "F95 Тики", создана пользователем Макарова Л.Г., 1 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы
    ФИО, мужской, 10 лет

    ЖАЛОБЫ: на частые тики в форме подергиваний, прыжков, гримас, вокализмы в форме выкриков, хмыканий. Энурез эпизодически.

    АНАМНЕЗ: наследственность, со слов, не отягощена. Мать 1964 г.р., обр.средне-специальное, кондитер, не работает, домохозяйка. Здорова, ранее лечилась у психотерапевта по поводу депрессии. Отец 1961 г.р., обр. ПТУ, тракторист, служил в СА, в строительных войсках, курит. В семье еще 4 старших детей, проживают совместно, все старшие дети учились по обычной программе. Семья живет в частном доме с удобствами, от 10 беременности мальчик умер в срок 9 дней от в/черепного кровоизлияния. Обследуемый от 12-1 беременности, 6-х родов, беременность с токсикозом, частыми ОРЗ, выявлялся токсоплазмоз, роды на 8 мес, тяжелые, безводный период 82 часа, роды 3 суток, родился в тяжелом состоянии, по шкале Апгар "0", оживляли 10 минут, вес 2400г, выхаживался в отделении новорожденных 1 мес. Через 2 дня попал в соматическое отд с тяжелой пневмонией. Вскармливание сцеженным молоком. Наблюдался неврологом с д-зом "ПЭП". В развитии отставал, головку держит с 5 мес, сидит с 8 мес, пошел в 1.5 г, первые слова к 3-м годам. Посещал спец. д/сад с 4-х лет, там занимался с логопедом, дефектологом. В школу пошел в 8.5 лет, обучается по 8 виду в 3 классе, читает с трудом, считает до 20. Перенес ОРЗ, ветряную оспу в 5 лет, пневмонию после рождения. ЧМТ, судорог не было. Часто болеет ОРВИ, полиморфные тики и вокализмы, подпрыгивания возникли около 2-х лет без видимой причины, лечился у невролога и психиатра, получал фенибут, ноотропы без эффекта. Энурез с рождения, сейчас ремиссия.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: мальчику 10 лет,рослый, с множественными стигмами (гипертелоризм, эпикантус, высокое нёбо, короткий нос, поперечная полоса на ладонях), с ожирением 1 ст. На правой кисти ссадина. Зев спокоен. Соматически б/о. Т в №.
    Н.с. рассеянная микросимптоматика. Выраженные гиперкинезы.

    ПСИХ СТАТУС: не стоит на месте, часто подпрыгивает, постоянно гримасничает, "хрюкает", выкрикивает "звуки", стереотипно раскидывает руки в стороны. Тяготится этими действиями. Двигательно расторможен, боязлив, боится идти в столовую, смущенно хихикает. Не всегда осмысляет юмор, интеллект снижен, темп мышления замедлен. С опаской с прыжками пошел в палату.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови, мочи №, в кале я/г остриц.
    Невролог:Жалобы:нет. Неврологический статус: Со стороны Ч.М.Н.: б/о. Мышечный тонус, сила не изменены. Сухожильные рефлексы Д=S. Пат. рефлексы: нет. Чувствительные нарушения: нет. В позе Ромберга: устойчив. Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно. Менингеальные знаки: нет. Функции тазовых органов: сохранены. Диагноз: Р11.9 Рассеянная микросимптоматика на резидуально-органическом фоне. Синдром Жоржа Жиль де ля Туретта с множественными моторными и вокальными тиками 2 ст тяжести.
    Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 100|65 мм рт ст,рост 148 см,вес 39 кг,Т тела 36.4 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о, миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Энтеробоиз b80.О.фарингит J02.8
    Окулист: Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ: Синусовая аритмия 62 уд в 1 мин,горизонтальное положение эос.
    РЭГ:Нормотонический тип РЭГ. Достаточное ПК. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы.
    ЭЭГ: На фоне значительно дезорганизованной альфа активности в теменно-затылочной обл. выраженные диффузные изменения . Возможна дисфункция неспецифических срединных структур мозга. Реактивность коры на открывание глаз отсутствует. На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной эпиактивности не выявлено.
    Психолог:выявляется легкое снижение уровня интеллектуальной деятельности (IQ=68б);психомоторный темп замедлен; выраженное снижение активного внимания, истощаемость, трудности концентрации; мышление инертное, конкретное; уровень процесса обобщения снижен; скрытый смысл рассказа не понимает, запас знаний небольшой; эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, неуверенность, боязливость, преобладание игровых интересов; мотивационно-волевой компонент деятельности снижен; трудности соц. адаптации.
    Логопед: Недоразвитие средств языка. Дисграфия.

    В ОТДЕЛЕНИИ: вначале возбужден, дурашлив, отмечались выраженные гиперкинезы и вокализмы, которые мешали, изнуряли, дезадаптировали в социуме. На фоне лечения тиапредалом, корковыми стимуляторами, тики в значительной мере редуцировались, сохраняются лишь единичные и незначительные. Интеллект снижен, но иногда может сказать развернутую фразу, употребляя сложные слова. Состояние лучше, гиперкинезы реже, сам говорит "мне легче, свободнее". С детьми более дружелюбен. Сегодня самочувствие хорошее, был на свидании с матерью, поволновался, речь ускорилась, появились гиперкинезы. Оживленно бросается к врачу, наивен, простодушен. Уроки посещает, бегает по отделению, моторика угловатая, вздрагивания единичные. По заявлению матери оформлен в лечебный отпуск для контроля, выданы справка в школу, лекарства по листу назначений.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписан с улучшением на подобранной схеме лечения, тики единичные.

    ПРОВЕДЕННО ЛЕЧЕНИЕ - кортексин в/м №10, церебролизат в/м №20, пикамилон 0.02 1т-3р, тиапридал 0.1 1/2т-3р, ФТЛ, ЛФК, КВЧ, психокоррекция, пирантел (жидкий) 3 дозы однократно, симптоматическое лечение.

    РЕКОМЕНДОВАНО: представить на МСЭ, продолжить прием тиапридала по 100мг по 1/2т-3р. Курсы ноотропов, церебропротекторов. Эпикриз в КПД и детскому психиатру г. Нска.

    ДИАГНОЗ - F70.08 / F95.2 Легкая умственная отсталость в связи с ранней мозговой дисфункцией, синдром Жиль де ля Туретта.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - энтеробиоз b80, о.фарингит J02.8.
     
Похожие темы
  1. Веретенникин П.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    11.496
  2. Веретенникин П.Г.
    Ответов:
    2
    Просмотров:
    3.116
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    9.001
  4. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    17.016
  5. Альткун Я.Т.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    15.847
Загрузка...