1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

F70.1 Легкая умственная отсталость со значительными нарушениями поведения, аффективно-параноидный с.

Тема в разделе "F70 Умственная отсталость лёгкой степени", создана пользователем Саяпина Е.А., 25 сен 2015.

  1. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы
    F70.10 Легкая умственная отсталость со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения. Аффективно-параноидный синдром.

    Мужчина, 26 лет
    Адрес
    паспорт: серия - , номер - , дата выдачи
    Страх.полис -
    СНИЛС-
    Место работы
    Инвалидность - 3с б/п
    Направлен на госпитализацию скорая помощь
    повторно вообще
    Цель госпитализации: лечение
    Проведено - 43 койко-дней

    ИЗ АНАМНЕЗА Племянник отца страдал душевным заболеванием. Родился от II беременности. Беременность протекала с токсикозом, роды стремительные. Наблюдался невропатологом с д-зом: ПЭП. С детства отставал в психическом развитии. Посещал логопедический д/сад. Обучался в школе-интернате, окончил 8 классов. Воспитывался матерью, отец умер. На учете у психиатра с 1997г с диагнозом: "Умственная отсталость". В 1999г находился на лечении в СПБ №1, после выписки наблюдался уч. психиатром, периодически принимал лечение. Проживает с матерью. Состояние изменилось в течении последних 2 лет: не выходит из дома, испытывает страх, стал подозрительным, расковырял стены и пол, искал подслушивающие устройства, высказывал бредовые идеи воздействия. Жаловался матери, что "в голове смех", "из живота и щеки кто-то брал кровь". Периодически был агрессивен, ударил мать, хватался за нож, угрожал расправой. Последняя госпитализация с 07.09.12 по 26.10.12. После выписки диспансер посещал, принимал лечение: рисперидон и циклодол. Настоящее ухудшение около недели: нарушился сон, стал раздражительным, агрессивным, перестал выполнять свои обязанности по дому. 11.05.15г был крайне агрессивен, ударил мать, угрожал ей расправой. Вызвана СМП, госпитализирован в ГБУЗ СПБ №1
    Туберкулез, венерические заболевания, ЧМТ отрицает.
    Аллергический анамнез не отягощен
    Мать - ФИО, сот. тел.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В кабинет вошел самостоятельно. Двигательно нетороплив, поведение соответствует обстановке. Выглядит неопрятно, но чист. Присел на предложенный стул. Продуктивному речевому контакту доступен, разговаривает тихим, монотонным голосом, вздыхая сообщает, что "... в больницу попал потому, что мать ударил по плечу, а теперь стыдно, что дрался с ней...". Во время беседы ведет себя спокойно, периодически тяжело вздыхает, при этом интересуется сроками лечения. Ориентирован во всех видах достаточно. В ходе беседы удалось выяснить, что причиной "плохого поведения дома", послужило то, что "... соседи держат змею, а от нее запах расползается по всем квартирам, он нехороший и из-за этого я постоянно злюсь...", при этом конфликты с соседями категорически отрицает: "... я ни с кем не общаюсь, я почти не выхожу из квартиры...". Фиксирован на своих переживаниях. Эмоционально монотонен. Мышление малопродуктивное, замедленно по темпу. Критики нет. Согласие на лечение подписал.

    В ОТДЕЛЕНИИ В кабинет вошел самостоятельно. Внешне чист, достаточно опрятен. Двигательное поведение соответствует обстановке. Продуктивному речевому контакту доступен формально. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. На вопросы отвечает в плане заданного, односложно, интересуется "не звонила ли мама", обеспокоен тем, что "... наверное, обидел ее...". Речь замедленная, эмоционально неокрашена. Испытывает затруднения при подборе слов. Высказывания нелепые, бредовая симптоматика купирована. Внимание неустойчивое, истощаемое. Эмоционально незрел, примитивен. Память, интеллект снижены. Высказывается негативно в адрес матери. Критика к своему состоянию и поведению снижена. Социально дезадаптирован, нуждается в уходе и надзоре со стороны родных.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ -
    Фгр ОГК №5 от 14.05.2015г.
    Патологических изменений не выявлено.
    Доза 0,01 мзв.
    кровь от14.05.15г на HBsAq-необнаружен,
    atHCV-не обнаружен.
    ТЕРАПЕВТ-острый назофарингит.
    НЕВРОПАТОЛОГ-Рассеянная симптоматика на резидуально-органическом фоне.
    ЭКГ-Синус. ритм 70 в мин. Отклонение ЭОС влево. НБПВЛНПГ.
    АНАЛИЗЫ-кровь на ИФА от 13.05.15г отриц.
    кровь от14.05.15г на HBsAq-не обнаружен, atHCVне обнаружен.
    Анализ Кала на Я/Глист от 12.05.2015 9:47:53: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Анализ крови от 12.05.2015: Лейкоциты (WBC): 7.1; Эритроциты (RBC): 5.12; Гемоглобин (HGB): 15.3; Гематокрит (HCT): 45.3; Тромбоциты (PLT): 239; LYM%: 21.3; MXD%: 9.5; NEUT%: 69.2; СОЭ: 3; MCH: 29.9; MCHC: 33.8; MCV: 88.5; Средний объем тромбоцитов (MPV): 9.2;
    Биохимический анализ крови от 12.05.2015 13:06:45: АсТ: 26; АлТ: 28; Билирубин ОБЩ: 12; Белок Обший: 64; Глюкоза: 6,01;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 14.05.2015 10:00:15: Результат: не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 15.05.2015 10:04:06: Результат: не обнаружено;
    Анализ мочи от 25.05.2015 12:20:06: Прозрачность (CLA): не полн.; Цвет (COL): с/ж; Удельный вес (S.G): 1,027; p.H: 5,0; Эпителиальные клетки: пл.3-2-1перех.ед.; Лейкоциты: 4-4-2;


    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - Рилептид, циклодол, аминазин, феназепам, ПК-мерц, гриппфлю, азитромицин, ринорус.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Пациент внешне спокоен, двигательно упорядочен, режим отделения не нарушает. Агрессивных, суицидальных тенденций не выявлено. Активной психопродукции на момент осмотра не выявлено. Суждения легковесны, примитивны. Фон настроения ровный. В удовлетворительном психическом и соматическом состоянии выписан из отд. в сопровождении матери

    ДИАГНОЗ - F70.10 Легкая умственная отсталость со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения. Аффективно-параноидный синдром. Мед. ремиссия.

    Сопутствующие заболевания: Рассеянная симптоматика на резидуально-органическом фоне.

    В ГПД рекомендовано
    1. Наблюдение уч. психиатра
    2. Рисперидон 1-0-2мг ( 9.00 и 18.00)
    3. Тригексифенидил 2-0-2мг (9.00 и 18.00)
    4. Хлорпромазин (Аминазин) 25мг в 21.00

    ВЕС при поступлении 94 кг, при выписке 88кг.
     
Похожие темы
  1. Веретенникин П.Г.
    Ответов:
    2
    Просмотров:
    2.441
  2. Сытняч И.А.
    Ответов:
    8
    Просмотров:
    3.248
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.981
  4. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    4.809
  5. Альткун Я.Т.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    8.312
Загрузка...