1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F80.1 Выраженное расстройство экспрессивной речи с гиперкинетическим и аутоподобным синдромом

Тема в разделе "F80 Специф. р-ва развития речи и языка", создана пользователем Макарова Л.Г., 2 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    ФИО, мужской, 7 лет

    ЖАЛОБЫ: плохо подчиняется матери, гипердинамичен, ложится спать с матерью, выбрасывает с балкона вещи, на замечания не реагирует. Нарушен сон, процесс засыпания нарушен, боится собак, темноты, просится на руки к матери. Появилась речь, стал "болтать". Сосет пальцы.

    АНАМНЕЗ
    : см.эпикриз №123. Проживает в полной семье, родители серьезно занимаются лечением мальчика. Мальчик от 1 беременности, роды первые. Беременность протекала удовлетворительно. Роды в срок 38 недель, Кесаревым сечением, наблюдалась гипоксия плода. Вес 3168, рост 64 см. До года развитие по срокам, пошел в 9 мес, речь к 3-м годам, "мычал", после 3-х лет отдельные слова. Детские инфекции: часто болеет ОРЗ, ОРВИ. Ушибы, травмы, переломы отрицает, судороги в 3 года на фоне повышения t тела до 39.5. Д/сад посещает с 3-х лет, группа ЗПР, адаптировался тяжело. Мать 1978 г.р., обр.высшее (училище, консерватория), артистка хора. Отец 1978 г.р., обр.средне-специальное, комплектовщик. Здоров. По линии матери, двоюродный брат, плохо разговаривал, социально дезадаптирован.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
    : кожные покровы чистые, л/у не увеличены. Зев спокоен. Живот мягкий, б/б при пальпации.
    Неврологический статус: рассеянная микросимптоматика.

    ПСИХ СТАТУС
    : контакт затруднен, на обращенную речь реагирует не всегда. Гипердинамичен, везде лезет. Появилась фразовая речь. Память, внимание снижены.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ
    : Клинические анализы крови, мочи, кала №.
    Невролог: Жалобы: нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет. Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз: На момент осмотра неврологической очаговой симптоматики не выявлено.
    Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 95|65 мм рт ст,рост 119 см,вес 21.3 кг,Т тела 36.4 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Соматически здоров.
    Окулист: Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭЭГ 22.05.14г:На фоне дезорганизованного высокоамплитудного заостренного альфа-ритма в затылочной области ирритативно-диффузные изменения с вовлечением неспецифических срединных структур. Рактивность нервных процессов удовлетворительная. Межполушарной асимметрии и типичной эпи-активности в записи не выявлено.
    ЭЭГ 29.05.14г На фоне достаточно сохранной основной корковой ритмики, отмечаются ирритативно-диффузные изменения с признаками дисфункции неспецифических срединных структур со снижением порога судорожной готовности мозга. Реактивность коры на открывание глаз сохранена. На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной эпи активности не выявлено.
    РЭГ:Нормотонический тип РЭГ. Достаточное ПК, Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы не выявлено.
    Психолог: выявляется пограничный уровень интеллектуальной деятельности (невербальный)
    IQ=72; активное внимание кратковременное, пресыщаемо, труднопривлекаемо; мышление наглядно-действенное; эмоциональная незрелость, элементы раздражительности, упрямства, капризность, своеволие, гипердинамичность, расторможенность; мотивационно-волевой компонент деятельности в стадии формирования; трудности соц. адаптации.
    Логопед: Задержка речевого развития на фоне тяжести основного заболевания.

    В ОТДЕЛЕНИИ: находится на 5 режиме из-за тяжелой адаптации к отделению, с детьми не играет, контакта нет, находится, в основном, с матерью. Астенизирован, гипердинамичен, капризен, упрям, тревожен, напряжен, не отходит от матери. В речи эхолалии. Мышление наглядно-действенное, не всегда реагирует на обращенную речь. Плохо переносит шум, крики детей, старается держаться в стороне от них. В первые дни гипердинамичен, расторможен. Получает лечение, переносит хорошо. На фоне лечения стал более организован, менее расторможен, более общителен. Отпущен в лечебный отпуск с выдачей медикаментов (фенибут 0.25 1/4т-3р, мексидол 0.125 1/2т-2р, пикамилон 0.02 1/2т-3р) и рекомендациями.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ
    - кортексин в/м №10, фенибут 0.25 1/4т-3р, мексидол 0.125 1/2т-2р, пикамилон 0.02 1/2т-3р, ФТЛ, ЛФК, массаж.

    РЕКОМЕНДОВАНО
    :проводить повторные курсы лечения 2 раза в год (весна, осень); продолжить занятия с логопедом, психологом. Эпикриз в ГПД выдан матери на руки.

    ДИАГНОЗ - F80.1 Выраженное расстройство экспрессивной речи, обусловленное перинатальной патологией с когнитивными нарушениями, гиперкинетическим и аутоподобным синдромом.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Z00
     
Похожие темы
  1. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    9.939
  2. Фисунов В.А.
    Ответов:
    2
    Просмотров:
    4.985
  3. Лубенцов В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.212
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    13.077
  5. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.560
Загрузка...