1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F80.82 Выраженная задержка речевого и интеллектуального развития, гипердинамический синдром

Тема в разделе "F80 Специф. р-ва развития речи и языка", создана пользователем Макарова Л.Г., 2 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    ФИО, мужской, 6 лет

    ЖАЛОБЫ: неусидчив, плохо говорит, нарушен сон, боится темноты, спит со светом, все ломает, убегает.

    АНАМНЕЗ: Родители лишены родительских прав за пьянство, отец-адыг, живет в г. ске, мать в г. ске2 на квартире. Бабушка по матери установила опеку, данных о раннем развитии нет. Д/сад не посещает, находится дома. Бабушка с сильно нарушенным слухом, выяснение всех сведений крайне затруднено, факты искажает. Одновременно установила опеку над девочкой 12 лет, но старается расторгнуть опеку из-за сексуальной расторможенности девочки. Мальчик до этого находился в детском доме г.Нска. Данных о перенесенных заболеваниях нет.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: мальчику 5,5 лет, кожа чистая, с мелкими царапинами. Зев спокоен. Зубы-смена прикуса, нет передних резцов. Т в №. Стул, диурез в №.
    Неврологический статус: без очаговой симптоматики.

    ПСИХ СТАТУС: бегает по кабинету, возит по полу машинки, все хватает со стола. Речь искажена, с бедным лексиконом, аграмматична. Запас знаний мал, не знает свой возраст, не может показать на пальцах. Счет до 2-х, сосчитывает колесики машин. Доску Сегена сложил быстро, показав лишь круг и квадрат, цвета путает. Педагогически запущен.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови,мочи,кала №.
    Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет. Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз: Р11.9 Последствия раннего органического поражения ЦНС в виде рассеянной симптоматики.
    Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 90/65 мм рт ст,рост 115 см,вес 28кг,Т тела 36,6.Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:энтеробиоз b80..
    Окулист:Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ:Синусовый ритм 87 уд в 1 мин,нормальное положение эос.
    ЭЭГ:На фоне значительно дезорганизованной корковой ритмики по альфа ритму в теменно-затылочной обл, умеренные ирритативно-диффузные изменения с преобладанием заостренной активности в диапазоне альфа волн в левой височно-теменно-центральной обл. Признаки нейрофизиологической незрелости с дисфункцией в медиобазальной обл слева со снижением порога судорожной готовности мозга. Реактивность коры на открывание глаз отсутствует. На момент записи типичной эпи активности не выявлено.
    Психолог: выявляется: задержка интеллектуального развития; неравномерность психомоторного темпа; легкое снижение механического запоминания; снижение активного внимания, неустойчивость, трудности концентрации, истощаемость, сужение объема; сниженный запас общих знаний, педзапущенность; эмоциональная лабильность, незрелость, гиперактивность; преобладание игровых интересов; мотивационно-волевой компонент деятельности в стадии формирования; трудности социальной адаптации.
    Логопед: Дизартрия стертая форма. Недоразвитие средств языка. Педзапущенность.

    В ОТДЕЛЕНИИ: быстро освоился, непослушен, двигательно расторможен. Речь нарушена. Живо общается с детьми своего возраста, речь искажена, дислалична. Запас знаний мал. В отделении гипердинамичен, но длительно в играх не удерживается. Развитие речи отстает от возраста, аграмматична, с малым лексиконом, обращенную речь понимает лучше. Запас знаний мал, педагогически запущен, но сообразить может, использует подсказку. Эмоции не по возрасту незрелы. Расторможенность снизилась, но может сам лезть к детям, ссорится с мальчиком 8 лет, который поцарапал ему щеку. Осмотрен педиатром, заподозрены аденоиды 2-3 ст, рекомендована конс. Лор по м/жительства. Среди детей удерживается, но может сам задевать и толкать детей, конфликтует из-за игрушек. Бабушка-опекун ребенка посещает редко, передачи скудные. Мальчик смотрит мультфильмы, активно играет с детьми. Двигательно расторможен, бегает по отделению, задевает детей, в "тихий час" не спал, не давал спать другим детям. Дозировка неулептила 4% увеличена утром и вечером по 2 кап. С детьми дерется, плюется на них, обзывает, лезет к ним, может укусить, на уговоры и замечания не реагирует. Сохраняется протестность, гневливость, раздражительность. Дозировка неулептила увеличена до 2 кап-3р/д. Решением ВК отпущен в лечебный отпуск с выдачей медикаментов и рекомендациями.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписан в удовлетворительном состоянии, снизилась двигательная расторможенность, гневливость, энурез отмечался 1 раз.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - кортексин в/м №10, хлорпротиксен 15мг по 1/2-3р, неулептил 2кап-3р, MagneВ6 1/2т-2р, глицин 0,1 1/2т-2р, ФТЛ, ЛФК, КВЧ, массаж, пирантел 280мг однократно.

    РЕКОМЕНДОВАНО логопедия, развивающие занятия, продолжить прием неулептила по 2кап-3р, хлорпротиксена по 15мг 1/2т-3р, курсы ноотропов 2 раза в год. Эпикриз в ГПД.

    ДИАГНОЗ - F80.82 Выраженная задержка речевого развития, сочетающаяся с задержкой интеллектуального развития, с выраженным гипердинамическим синдромом.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - энтеробиоз b80.
     
Похожие темы
  1. Кецлах А.Б.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.006
  2. Лубенцов В.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    2.873
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.130
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    20.657
  5. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.283
Загрузка...