1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F80.82 Выраженная задержка речевого и интеллектуального развития, стойкое аутоподобное поведение

Тема в разделе "F80 Специф. р-ва развития речи и языка", создана пользователем Панива О.Г., 6 сен 2015.

  1. Панива О.Г.

    Панива О.Г. Врач психиатр

    Сообщения:
    55
    Адрес:
    г. Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    Девочка, 5 лет
    Проведено - 23 койко-дней

    ЖАЛОБЫ: сохраняется задержка речевого развития с эпизодами эхолалий, эпизодами манежного бега, недостаточностью усвоения новой информации.

    АНАМНЕЗ: девочка от 2-й беременности, протекавшей на фоне легкого токсикоза, на 34-35 недели у матери была сильная головная боль, обращались к гинекологам, но лечение не назначалось, сказали, что нет необходимости. Роды в 40 недель в течение 5 дней, со стимуляцией, стремительные. Вес 3780г. Закричала сразу. До года развитие - в 1г 3 мес пошла самостоятельно, сидеть в 7 мес. На грудном вскармливании находилась до 6 мес. В 7 мес девочка упала с дивана на кафельный пол, ударилась правым виском, к врачам не обращались (жили в Израиле). Со слов матери, после падения девочка не стала брать в руки фрукты, овощи, игрушки, не трогала животных. Детскими инфекциями не болела. Редко ОРЗ, ОРВИ. Обращались к лор-врачу, д-з "Средний отит неясной этиологии?". С 2-х лет посещала частный д/сад (в Израиле), адаптировалась тяжело, с детьми не общалась, держалась обособленно. Инвалид детства с 2013г. Мать 1987 г.р., обр. средне-специальное, повар. Временно не работает. Здорова. Наследственность не отягощена. Отец 1983 г.р., обр. среднее, работает водителем. Без вредных привычек. Проживают в частном секторе. В семье старшая дочь (от 1 брака) живет с бабушкой в г. Н-ске. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Ранее стац. лечение в детском отделении СПБ №1 в 2013г, F80.82, см. эпикриз №009. В ноябре 2014г ЭЭГ "без эпиактивности". Регулярно получала курсовую терапию церебропротекторами, последний курс в декабре 2014г, получала кортексин, циннаризин, магне В6. Посещает д/сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе, более продуктивно работает с дефектологом. По инициативе родителей обратились в стационар для повторного курса лечения. ЧМТ, операции, детские инфекции отрицает. Консультирована в НИИ психиатрии МЗ РФ с д-зом "Атипичный аутизм", рекомендовано: терапия этаперазином или рисполептом, но мама ребенка негативно относится к нейролептической терапии. В настоящее время оформляется группа инвалидности.
    Неврологический статус:без очаговой симптоматики.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: правильного телосложения, № питания, кожный покров чистый. Зев спокоен, подчел. л/у б/б при пальпации. Со стороны соr, pulm, ЖКТ без жалоб. Стул в №.

    ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: за время беседы с матерью ребенок держится спокойно, ходит по кабинету, внимательно осматривает игрушки, к маме и бабушке обращается с жестами - обнять её, заглядывает в сумку матери, получив требование "нельзя... это вещи мамы" - спокойно отошла, на обращение по имени "Женевьева" - взглянула на врача и улыбнулась. Речевого контакта по возрасту нет.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ:
    Глюкоза крови от 19.03.2015 9:02:25: Биллирубин: 8-00; GL: 4,3;
    Анализ крови от 19.03.2015: Лейкоциты (WBC): 7.1; Эритроциты (RBC): 4.95; Гемоглобин (HGB): 14.1; Гематокрит (HCT): 40.2; Тромбоциты (PLT): 379; LYM%: 43; MXD%: 10.5; NEUT%: 46.5; СОЭ: 5; MCH: 28.5; MCHC: 35.1; MCV: 81.2; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.7;
    Анализ Кала на Я/Глист от 19.03.2015 10:25:05: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 19.03.2015 10:43:03: № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 20.03.2015 9:48:14: № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ мочи от 20.03.2015 10:16:54: Прозрачность (CLA): не полн.; Цвет (COL): с/ж; Удельный вес (S.G): 1030; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: пл.6-4-5; Лейкоциты: 7-8-10; Слизь++;
    Соскоб на энтеробиоз от 23.03.2015 9:59:30: № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 23.03.2015 14:06:51: Результат: не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 23.03.2015 14:07:22: Результат: не обнаружено;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 24.03.2015 13:11:49: Результат: не обнаружено;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 24.03.2015 13:12:52: Результат: не обнаружено;
    Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:Р11.9 Последствия перинатальной патологии в виде рассеянной симтпоматики.
    Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 90/60 мм рт ст,рост 111 см,вес 21.6 кг,Т тела 36.2 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Соматически здоров.
    Педиатр 03.04.15г.: острый тонзиллит.J03.9
    Окулист: Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ: Ускоренный синусовый ритм 99 уд в 1 мин,вертикальное положение эос.
    Логопед: Задержка речевого развития на фоне тяжести основного заболевания.
    Психолог:в ходе исследования выявляется: выраженная задержка темпа психического развития; определяются речевые расстройства, нарушения свойств внимания (неустойчивость, трудности концентрации, пресыщаемость, истощаемость), эмоциональная лабильность, незрелость, склонность к раздражительности, упрямству, своеволию, капризность, черты аутизированности, гипердинамичность. Наблюдается положительная динамика в развитии ребенка (поведение стало более упорядоченным, больше времени удерживает внимание, определяется динамика в развитии как понимания, так и воспроизведения речи).

    В ОТДЕЛЕНИИ: находится в отделении постоянно с матерью (по уходу) в связи с крайней симбиотической привязанностью про отношению к ней. Заходит в игровую комнату, рассматривает детей, но при возникновении шума выходит из комнаты, усиливаются стереотипии, с желанием смотрит мультфильмы, посещает логопеда, достаточно продуктивно работает с логопедом. При прощании с матерью говорит "пока", смотрит в глаза, но контакт зрительный несколько поверхностный, не всегда реагирует на обращенную речь, но при повышении голоса оборачивается, кратковременно смотрит на врача или мать. Эпизодически совершает стереотипные манипулятивные действия, но при напоминании матери легко переключается. Двигательно беспокойна, нуждается в медикаментозной терапии. В интеллектуально-мнестической деятельности задержка, речевое развитие не соответствует возрастной группе, но пассивный словарный запас значительно выше активного. Ночи спит спокойно. Посещает логотерапию. С положительной динамикой оформлена в лечебный пробный отпуск для контроля вне отделения, выданы медикаменты.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписывается с улучшением.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - когитум 1/2 амп 2р, винпоцетин 5мг 1/4т 2р, мексидол 0.12 1/4т 3р, диакарб 1/3т 1р + аспаркам 1/2т 1р, Мg В6 1амп 2р, симптоматическое лечение, ФТЛ, ЛФК, КВЧ, массаж

    РЕКОМЕНДОВАНО
    : Эпикриз в СПБ №1, рай. психиатру г. Нск (выдан матери по заявлению). Представить на МСЭ. Курсовая терапия ноотропными и нейропротекторными средствами 3-4 раза в год, физиотерапия 2 раза в год. Длительная логотерапия. Семейная психотерапия. Посещение детского сада продолжить.

    ДИАГНОЗ - F80.82 Выраженная задержка речевого развития, сочетающаяся с задержкой интеллектуального развития, на резидуально-органическом фоне со стойким аутоподобным поведением.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Острый тонзиллит.J03.9
     
Похожие темы
  1. Лубенцов В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    1.382
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.129
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.099
  4. Крицалова В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    1.724
  5. Пшеничник Б.Х.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    1.845
Загрузка...