1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F83 Смешанное специфическое расстройство развития с выраженным гипердинамическим синдромом

Тема в разделе "F83 Смеш. специф. р-ва псих-го развития", создана пользователем Панива О.Г., 2 сен 2015.

  1. Панива О.Г.

    Панива О.Г. Врач психиатр

    Сообщения:
    55
    Адрес:
    г. Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы
    Мальчик. 7 лет
    Проведено - 34 койко-дней

    ЖАЛОБЫ: задержка речевого развития, головные боли,в детском садике драчлив.

    АНАМНЕЗ
    : Беременность 5-я, роды 2-ые, беременность протекала на фоне угрозы выкидыша, роды - Кесарево сечение на 43 неделе, вес 4160гр, рост 58см, по Апгар 7 баллов, лежал в реанимации 1 сутки, грудного вскармливания не было. До года развитие по срокам: стал сидеть в 6 мес, попытался пойти в 10 мес, но боялся, вторая попытка в 1г.3мес - пошел самостоятельно. Первые слова к 1 году, фраза к 5,5 годам, до этого пытался разговаривать, но одиночные слова. В ДДУ пошел с 3 лет в младшую группу. С логопедом занимается с 4 лет, в логогруппе. В садике есть друг с которым играет в подвижные игры, дерется. В последнее время наблюдается положительная динамика, стал больше разговаривать, спокойнее вести себя в д/саду. Мама проводит курсы лечения сосудистыми и ноотропными препаратами, наблюдаются у невролога, имеет инвалидность по неврологии (РЭР). Болел: ветряная оспа 2014г., простудными заболеваниями более редко, аллергических реакций нет, ушибов, переломов не было (со слов матери). Мать - ФИО, 1978г.р., обр. среднее, домохозяйка. Отец - ФИО, 1978г.р., обр.средне-специальное, водитель. Семья проживает в квартире барачного типа, 2 комнаты, у ребенка есть свое отдельное место. Удобства частичные.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: видимые слизистые и кожные покровы чистые б/о. Живот безболезненный, функции тазовых органов б/б, сохранены. Дисфункцию тазовых органов отрицает. Энурезом не страдает.
    Неврологический статус: рассеянная микросимптоматика.

    ПСИХ СТАТУС: вошел самостоятельно, речевому контакту доступен частично, речь невнятная, аграмматичная, "на своем языке", но старается отвечать на вопросы. Внимание быстро истощаемо, память снижена. Мышление замедленно по темпу. Обманов восприятия не выявляет.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови,мочи,кала №.
    Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:Р11.9 Последствия перенесенной травмы ЦНС с рассеянной симптоматикой,моторной дизартрией.
    Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 95/70 мм рт ст,рост 125см,вес 23кг,Т тела 36,5.Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Соматически здоров.
    Окулист:Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ:Синусовый ритм 79 уд в 1 мин,нормальное положение эос.
    РЭГ:Нормотонический тип РЭГ. Достаточное Пк в каротидной области и в ВББ слева, справа умеренно снижено. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы не выявлено.
    ЭЭГ:На фоне формирования БЭА мозга с более организованныи альфа ритмом в правой затылочной обл., отмечаются умеренные ирритативно-диффузные изменения с признаками дисфункции неспецифических срединных структур мозга. Реактивность коры на открывние глаз сохранена. На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной эпи активности не выявлено.
    Логопед:Дизартрия,смешанная форма.ОНР 2 уровень.

    В ОТДЕЛЕНИИ: первые дни крайне тяжело адаптировался, плакал, тоскуя по дому, матери, 2-е сутки упорно отказывался от еды, твердя "дома буду есть". После многократных бесед успокоился, но продолжает крайне избирательно есть. В среде детей был напряжен, опасался, что "меня будут бить", боясь старших детей, вероятно испытывал физическое насилие (?). Двигательно расторможен, суетлив, внимание крайне отвлекаемое, в беседе с игровыми техниками удерживается кратковременно. Речь нарушена грубо, дизартричная (ОНР, 2 уровень). Запас общих сведений и школьных знаний низок. Мышление наглядно-образное и наглядно-действенное. Моторно неловкий, в целенаправленной деятельности может давать реакции протеста, отказываться от выполнения заданий, пасует перед трудностями. Эмоции лабильны. Ночи спит спокойно. Получает лечение, переносит хорошо. Настроение стабильное, контакту доступен. В коллективе удерживается. Участвует в конкурсе рисунков. Отпущен в лечебный отпуск с выдачей медикаментов и рекомендациями. С мамой проведена беседа.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписывается из отделения с положительной динамикой.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - кортексин 5мг в/м №10, пикамилон 0,02мг 1/2т-3р, магнелис 1т-3р, ФТЛ, ЛФК, массаж, логопедия.

    РЕКОМЕНДОВАНО наблюдение у психиатра по месту жительства. Проводить ноотропную терапию 2 раза в год: весна, осень. Продолжить занятия с логопедом-дефектологом по месту жительства.

    ДИАГНОЗ - F83 Смешанное специфическое расстройство развития с выраженным гипердинамическим синдромом, поведенческими реакциями.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Р11.9 Последствия перенесенной травмы ЦНС с рассеянной симптоматикой, моторной дизартрией.
     
Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    3.871
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    7.665
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    8.079
  4. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.606
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    13.396
Загрузка...