1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью умеренной степени сложного генеза

Тема в разделе "F84 Детский аутизм, с. Аспергера и др.", создана пользователем Макарова Л.Г., 26 июл 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы
    ФИО, мужской, 13 лет

    ИЗ АНАМНЕЗА.
    Наследственность, со слов, психопатологически не отягощена. Мать нервная, очень переживает из-за сына. С отцом брак не регистрировался, отец мальчика опекает, гуляет с ним. Со стороны матери есть сводная сестра 10 месяцев. Мальчик проживает с матерью, в другой квартире проживает бабушка с младшей сестрой. Мальчик от 1-й беременности, протекавшей нормально. Роды с ранним отхождением вод, кесаревым сечением, вес 4200г, рост 53 см, 9 баллов по шкале Апгар. Выписаны на 8 день. Развивался вначале хорошо, спал крепко, кушал охотно. Сидит с 8 мес, но ползал хорошо, выявлялась дисплазия тазобедренных суставов, пошел в 1г 2 мес, первые слова до 1 года, но с 1г 8 мес замолчал, стал общаться жестами, "мычал" до 6 лет, хотя буквы называл, с 8 лет начал считать до 10, называя цифры. С июня 2010г стал говорить фразы "мама, деда, пошли кушать в столовую, а Вова купается". Себя называет в 3-м лице. Всегда был осторожным, "оберегал себя", не давал дотронуться до себя, постригаться. Около 2-х лет стал стереотипно трясти ладонями, последние годы раскачивается. С 2,5 лет оформлен в детский сад, посещал 1 год обычную группу, с 3-х лет был в группе ЗПР, где сам ел, раздевался, одевался, якобы, "в толпе особо не отличался". С 6 до 8 лет находился в специализированном ДДУ№000, где перестал одеваться, стал кричать, подражая другим. С 8 лет был оформлен в школу №00, но бабушка водила 2 раза в неделю (в классе не понимал дисциплины, дистанции, был расторможен, бегал), переведен на домашнее обучение. Учится формально, переведен в 6 класс. С 3-х лет наблюдается краевым детским психиатром Н.Н.Н. с диагнозом "Аутизм", в 2009 г на ЭЭГ мониторинге выявлялись комплексы "пик-медленная волна" во время сна-генерализованная активность. С 2006г получал эглонил 50мг-1р, затем сероквель 50мг с улучшением, рисполепт с 2007г по 2009г по 0,5мг/сут. В это время (в 5-6 лет) наблюдалось обострение симптоматики, был возбужденным, агрессивным. С 21.04.2009 г получал сероквель, аминазин, с мая 2009 г- азалептин 25 мг 1/4т т на ночь, стал спокойнее. С 2009 г назначались конвульсан, депакин-хроно, на трилептал была аллергическая сыпь. С сентября 2010г в ГПД назначен сонапакс 10мг-3р с улучшением, на хлорпротиксен-возбуждение. Дома играл с конструктором, строит кошке дом, помогал бабушке готовить, набирал буквы на компьютере, пишет слова "школа, мама, деда" и т.д. Ролевая игра примитивная. Последня выписка из ПБ№0 в 2011 году, диагноз: "Атипичный аутизм эндогенный с выраженным расстройством экспрессивной речи,выраженным гиперкинетическим синдромом, расстройством поведения". После выписки непродолжительное время принимал поддерживающее лечение. В течении последних 2 лет специфического лечения не получает, находится на гомеопатическом лечении (со слов матери). Состояние начало ухудшаться с лета 2014 года- очень ждал сестренку, но после ее рождения стал агрессивен к ней, в связи с чем мать переселила ее к бабушке, осталась ухаживать за ним. В течении последней недели состояние значительно ухудшилось - ночью не спит, двигательно возбужден, крайне агрессивен, кидает предметы в родных, на любые звуки ломает мебель и бытовую технику, кидается драться на мать, отказывается мыться. По направлению врача психиатра ГПД госпитализирован в ПБ№0. Туберкулез, венерические заболевания, ЧМТ, СД отрицает.
    Аллергологический анамнез- трилептал (сыпь)

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ. Продуктивному контакту не доступен. Двигательно возбужден, активен, на месте удерживается с трудом, переодически неадекватно смеется, кричит, визжит. На стуле сидит стериотипно ракачиваяь. Импульсивно падает на пол, начитнает размахивать руками, ногами. На вопросы отвечает крайне избирательно. Эмоционально неадекватен. Критики к своему состоянию нет. Мать подписала согласие на лечение.

    В ОТДЕЛЕНИИ. С первого дня нахождения в стационаре возбужден, импульсивен, протестен, плаксив, трудноуправляем. Контакту недоступен, внимание привлекается с трудом, словарный запас ограничен (говорит "мама", "домой", "хочу", "курочка" и т.д). Примитивен, круг интересов ограничен физиологическими потребностями, самостоятельно не кушает, кормится мед.персоналом, при этом часто пытается укусить кормящего, вываливает пережеванную еду изо рта, падает на пол, начинает кричать, выть, плакать. Уговорам не поддается. В туалет самостоятельно не просится, в памперсе. В отделении находится в наблюдательной палате, постоянно стремится из нее выйти, большую часть времени либо сидит стереотипно раскачиваясь на кровати, либо лежит и "воет", при этом если подойти и потормошить, перестает, смотрит в глаза, успокаивается, если с ним разговариваешь. С матерью на свиданиях спокоен, ест все, подчиняем, выполняет все инструкции. Препараты принимает замешанные во фруктовом пюре, иначе таблетки выплевывает. Мнестико-интеллектуально выраженно снижен. Аффективно неустойчив, импульсивен. Мотивационно-волевой компонент деятельности снижен. Дефектен. Нуждается в постоянном контроле, надзоре и уходе. Социально дезадаптирован. На фоне лечения стал спокойнее, сам просится в туалет, двигательно более упорядочен, остается привередливым в еде, ест только домашнюю пищу, больничную ест не всегда, вываливает изо рта. С матерью на свиданиях спокоен, становится капризным и плаксивым после ее ухода.

    ОБСЛЕДОВАНИЯ - Анализ крови на РВ от 30.06.15г - отрицат. Анализ крови на гормоны от 30.06.15г - ТТГ- 2,65 мкМЕ/мл, Т4св 17,8 нмоль/л.
    Анализ крови от 29.06.2015: Лейкоциты (WBC): 10.4; Эритроциты (RBC): 4.77; Гемоглобин (HGB): 13.3; Гематокрит (HCT): 38.5; Тромбоциты (PLT): 261; LYM%: 25; MXD%: м8,э1; NEUT%: с64,п2; СОЭ: 10; MCH: 27.9; MCHC: 34.5; MCV: 80.7; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.6;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 29.06.2015 13:25:05: Результат: не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 29.06.2015 13:43:40: Результат: не обнаружено;
    Анализ крови от 07.07.2015: Лейкоциты (WBC): 8.5; Эритроциты (RBC): 4.76; Гемоглобин (HGB): 13; Гематокрит (HCT): 38.7; Тромбоциты (PLT): 253; LYM%: 27; MXD%: 14.3; NEUT%: 58.7; СОЭ: 5; MCH: 27.3; MCHC: 33.6; MCV: 81.3; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.8;
    Анализ мочи от 13.07.2015г: Прозрачность (CLA): неп; Цвет (COL): жел.; Белок (PRO): *1+ 30; Удельный вес (S.G): 1030; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: 0-0-0,поч.0-1-1-0; Лейкоциты: 1-3-6; Эритроциты: изм.0-2-4; Цилиндры: г.0-1-1-0; Слизь: ++;
    Анализ Кала на Я/Глист от 16.07.2015г - микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    НЕВРОЛОГ: Без патологии.
    ПЕДИАТР: Хр. тонзиллит, обострение (пролечен).
    ЭКГ от 29.06.15г Ускоренный синусовый ритм, 96 в мин. Нормальное положение эос.
    ПСИХОЛОГ: в ходе данного исследования выявляется: стойко выраженная социальная дезадаптация; эмоциональная неустойчивость, импульсивность, неадекватность, плаксивость; значительное снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; неспособность к самостоятельному жизнеобеспечению, потребность в постороннем надзоре и уходе; выраженное снижение интеллектуальной деятельности (ориентировочно IQ<50б.); замедленный психомоторный темп; выраженное снижение активного внимания и мнестических функций, непродуктивность, некритичность мышления.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - галоперидол, элзепам, пантогам, аминазин, рисполепт, клозапин, цефазолин, супрастин.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ На фоне лечения состояние с улучшением, стал несколько спокойнее.
    22.07.15г консультирован главным детским внештатным психиатром Н. Н.Н, заключение: Умственная отсталость умеренной степени сложного генеза с легкими нарушениями поведения, требующими ухода и лечения, со стойкими нарушениями функций тазовых органов.

    ДИАГНОЗ: F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью умеренной степени сложного генеза с легкими нарушениями поведения, требующими ухода и лечения со стойкими нарпушениями функции тазовых органов.
    Сопутствующие заболевания: Хр. тонзиллит, обострение (пролечен).

    В ГПД рекомендовано: Лечение и наблюдение у уч. врача психиатра ГПД. Поддерживающая терапия: Tab.Clozapini 50 мг в 9,21 час и 25 мг в 14 часов. Представить на ВК по месту жительства. Направить на ПМПК для направления в интернат социальной защиты.
    ОГ-108, ОТ-110, ОБ-110, рост 174 см, вес при поступлении 98 кг. при выписке 98 кг.
     
Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.077
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    7.342
  3. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.183
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.125
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    9.317
Загрузка...