1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F84.11 Атипичный аутизм с УО (эндогенноего генеза), выраж. рас-во экспр. речи, гипердинамический с-м

Тема в разделе "F84 Детский аутизм, с. Аспергера и др.", создана пользователем Панива О.Г., 6 сен 2015.

  1. Панива О.Г.

    Панива О.Г. Врач психиатр

    Сообщения:
    55
    Адрес:
    г. Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы
    Мальчик, 9 лет
    Проведено - 26 койко-дней

    ЖАЛОБЫ: появилась агрессивность по отношению к вещам (ломает мебель, стереотипно разбивает табуреты, пока не рассыпятся на части), отсутствие речи, аутоагрессия (кусает себя за руки).

    АНАМНЕЗ: мальчик от 1 беременности, двойня, родился вторым ребенком, беременность протекала удовлетворительно, роды в срок, самостоятельные, слабая родовая деятельность, вес 2550гр, рост 45см, однократное обвитие пуповины. Закричал сразу. До года развитие по срокам, в 10мес. пошел, проф. прививки по срокам. Наличие ушибов, травм, переломов, сотрясений мать отрицает, судорожной готовности не отмечено. Проблемы в поведении возникли с 2-х лет, перестал "резко" реагировать на обращенную речь, не было слов. Ранее стац. лечение в д/о ГБУЗ СПБ №1 в 2015г. с д-зом "Атипичный аутизм с умственной отсталостью эндогенного генеза, с выраженным расстройством экспрессивной речи, выраженным гиперкинетическим синдромом", выписан на фоне "хлорпротиксен" 15мг 1\2т 2р, принимал до марта 2015г., 2 недели назад появилась агрессия. На фоне проводимой терапии ранее появились звуки, слоги "ты, айя, кл, тм", стал легче засыпать. Детские инфекции:ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа (в 1г. 6мес. перенес ветряную оспу в легкой форме). ЧМТ, операции, судороги отрицает.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: гиперстенического телосложения, кожные покровы чистые. Зев осмотру не доступен. Со стороны внутренних органов без жалоб.
    Неврологический статус: не доступен.

    ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: вошел спокойно в кабинет, на обращение по имени "Славик" скользящим взглядом посмотрел на врача и занялся изучением пособий (кубиков, Лего, пирамидки), разбросал все по полу, на просьбу матери собрать - собрал, бродит по кабинету, постоянно издает звуки и слоги с обилием согласных "айя, кл, тм", внимание слабо привлекаемо к продуктивной деятельности. Стереотипно берет одну и ту же игрушку (Лего), со слов матери, дома охотно с таким Лего играет, никому не давая. Подвижен.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови, мочи, кала:
    НЕВРОЛОГ: Жалобы: нет. Неврологический статус: Со стороны Ч.М.Н.: б/о. Мышечный тонус, сила не изменены. Сухожильные рефлексы Д=S. Пат. рефлексы: нет. Чувствительные нарушения: нет. В позе Ромберга: устойчив. Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно. Менингеальные знаки: нет. Функции тазовых органов: сохранены. Диагноз: Р11.8Последствия перинатального поражения центральной нервной системы в виде рассеянной симптоматики.
    ПЕДИАТР: Жалобы: нет. Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 100/70 мм рт ст, рост 127 см, вес 31 кг, Т тела 36.4. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые. Носовое дыхание свободно. Зев чистый, б/о, миндалины б/о. Периферические л/узлы безболезненные при пальпации, не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в сутки, патологических примесей нет. Диагноз: Соматически здоров.
    ЭХО-ЭС: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ: Синусовая тахикардия 155 уд в 1 мин, вертикальное положение эос. Изменения миокарда ЛЖ.
    ЛОГОПЕД: Недоразвитие средств языка 1 уровень (в основе основное заболевание).

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписывается с улучшением.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ -
    РЕКОМЕНДОВАНО: Эпикриз в СПБ №1, рай. психиатру. Курсовое лечение ноотропными, сосудистыми препаратами 3-4 раза в год. Длительный прием хлорпротиксена гидрохлорида (хлорпротиксен) 15 мг по 1/4т (3,75мг) 3р в день. Контроль ЭЭГ, ЭХО РЭГ 1 раз в год. Представить на МСЭ.

    ДИАГНОЗ - F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью (эндогенноего генеза), с выраженным расстройством экспрессивной речи, выраженным гипердинамическим синдромом.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Р11.8 Последствия перинатального поражения центральной нервной системы в виде рассеянной симптоматики.
     
Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    9.280
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.763
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.242
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.983
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    10.401
Загрузка...