1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F84.11 Атипичный аутизм с выраженными когнитивными нарушениями, кататонорегрессивным синдромом

Тема в разделе "F84 Детский аутизм, с. Аспергера и др.", создана пользователем Саяпина Е.А., 2 окт 2015.

  1. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы,
    госпитализированного с диагнозом:

    F84.11 Атипичный аутизм эндогенного генеза с выраженными когнитивными нарушениями, кататонорегрессивным синдромом.

    Девочка, 4 года
    Адрес
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию врачом психиатром краевого психиатрического диспансера
    повторно
    Проведено - 28 койко-дней


    ЖАЛОБЫ: хаотичное двигательное возбуждение, отсутствие речи, говорит на
    своем языке, недержание мочи и кала стойкое (запахом кала не тяготится), часто гримасничает крайне избирательна в еде, нуждается в постоянном, индивидуальном уходе матери.

    АНАМНЕЗ: мать 1986 г.р., обр.средне-специальное (медицинское), не работает с момента рождения детей. Наследственность б/о. Отец 1980 г.р., обр. высшее, институт физкультуры, работает в охране, наследственность б/о. В семье еще младший ребенок, 2 года, здоров. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с гипертонусом матки на ранних сроках, (получала дюфастон, но-шпу), гипертонией. От 1-х родов, на 40 неделе, с 12-часовым безводным периодом,7-8 б по Апгар, вес 3600г, длина 53 см. Находилась на искусственном вскармливании. В физическом развитии по срокам (села после 6 мес, пошла после 1г 2 мес). Слова "мама", "пока" после 1.5 лет, реагировала на указательный жест, знала где "кошка", "мама", "дядя", "папа", проявляла доброту, внимание к близким, понимала сюжетную ролевую игру, но после прививки АКДС стала меняться, заметили, что перестала реагировать на имя, пропала продуктивная речь, начала постоянно сама с собой разговаривать, начала после 2-х лет, гримасничать перед зеркалом, разговаривает со своим отражением. Начала в игре кружиться на одном месте, любит играть с водой (может часами возиться с водой), стереотипно играет с куколкой или игрушкой (как-бы усаживая на карандаш и как-бы катая). Пропал зрительный контакт, появились повторы в действиях. После 2-х лет начали лечить у невролога и психиатра и у невролога. Осмотрена неврологом в частном центре, д-з "ММД на органическом фоне, ЗПР", назначан пантогам - на фоне 2-х недельного приема усилилась двигательная расторможенность, нарушился сон. Получала рисполепт 2мг 1/2т-2р - была заторможена.
    Ранее стационарное лечение в Специализированной психиатрической больнице № 1 в ноябре-декабре 2014 г. с Диагнозом: "Атипичный аутизм эндогенного генеза с выраженными когнитивными нарушениями, кататонорегрессивным синдромом", выписана на фоне терапии "рисполепт" 0,2 мг. - 8.00; 0,4 мг. - 13.00, 0,4 - 20.00, выписана с улучшением, стала более спокойной, эпизодически играет с игрушками (катает коляску), хорошо спит ночами, но сохраняются стойкие когнитивные нарушения, отсутствие речи, энурез, агрессия, стереотипии. Отец оставил семью из-за болезни дочери. Направлена в детское отделение в связи с декомпенсации состояния.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Астенического телосложения, кожные покровы чистые, но на ручке следы от укуса (аутоагрессия), на ногах синяки. Зев спокоен, со стороны внутренних органов без особенностей. Выделение мочи и кала не контролирует.
    Неврологический статус: рассеянная микросимптоматика.

    ПСИХ СТАТУС: Двигательно хаотично расторможена, в беседу не включается, но в глаза эпизодически смотрит, без перерыва лепечет на "своем языке", голос мало модулирован, речи нет, девочка понимает некоторые слова на русском языке и азербайджанском иногда слышны контуры слов. Стереотипно раскачивается хватает авторучку, трясет ей, лезет вверх по матери (как по лестнице), на запрет громко кричит, либо кусает себя за руку. Критики нет. Интеллектуально-мнестическая деятельность снижена. Волевая сфера не сформирована.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ:
    НЕВРОЛОГ: Минимальная мозговая дисфункция на органическом фоне.
    ПЕДИАТР: Катаральная ангина. Трахеит. Миокардиодистрафия.
    ЛОГОПЕД: Недоразвития средств языка.
    ОКУЛИСТ: Гл. дно не изменено.
    ЛОР: Хр. сенсорная тугоухость. Рекомендованно: Д учет у сурдолога.
    ЭХО-Х: Смещение М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ПСИХОЛОГ: в ходе исследования выявляется: уровень развития мышления и интеллектуальную деятельность в настоящий момент выявить не удается; активное внимание истощаемо, пресыщаемо; эмоциональная лабильность, незрелость, склонность к раздражительности, упрямству, своеволию, агрессии, капризность, черты аутизированности, гипердинамичность, расторможенность; мотивационно-волевой компонент деятельности в стадии формирования; навыки самообслуживания сформированы частично; социальная дезадаптация.
    ЭКГ: Синусовая тахикардия 121 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Изменение миокарда переднеперегородочной области ЛЖ.
    Соскоб на энтеробиоз от 23.06.2015 № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ крови от 25.06.2015 Лейкоциты (WBC): 7.6; Эритроциты (RBC): 4.54; Гемоглобин (HGB): 12.9; Гематокрит (HCT): 34.8; Тромбоциты (PLT): 243; LYM%: 35.4; MXD%: 11.4; NEUT%: 53.2; СОЭ: 3; MCH: 28.4; MCHC: 37.1; MCV: 76.7; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8.4;
    Соскоб на энтеробиоз от 25.06.2015 № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 25.06.2015 Результат: не обнаружено;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 25.06.2015 Результат: не обнаружено;
    Анализ Кала на Я/Глист от 25.06.2015 микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 26.06.2015 Результат: не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 29.06.2015 Результат: не обнаружено;
    Анализ крови от 03.07.2015 Лейкоциты (WBC): 4.3; Эритроциты (RBC): 4.8; Гемоглобин (HGB): 13.6; Гематокрит (HCT): 36.6; Тромбоциты (PLT): 195; LYM%: 64.9; MXD%: 2.2; NEUT%: 32.9; СОЭ: 7; MCH: 28.3; MCHC: 37.2; MCV: 76.3; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8.5;


    В ОТДЕЛЕНИИ
    : Находится совместно с матерью. Двигательно расторможена до хаотичности. Словесным убеждениям доступна слабо. Стереотипно заглядывает в кабинет врача потряхивает ручками стремится к компьютеру, хватая авторучку, рисует ей на всем без разбора, на запрет резкий громкий крик. Непрерывно лепечет, к проведению экспериментально-психологических методик не готова. Целенаправленной деятельности не доступна. Внимание привлекаемо на 5-10 сек. На просьбу нарисовать "кружочек" охотно стереотипно рисует круги на одном участке листа бумаги. Увидев в зеркало (либо любой отражающий предмет) начинает гримасничать, ведя диалог со своим отражением. Детьми и их играми не интересуется.
    На фоне проводимой терапии рисполепт 0,75 мг. х 3 р./д.+ хлорпротиксен 15 мг./сут., кататоно-подобное возбуждение значительно уменьшилось, начала удерживаться по 5-10 мин. на логопедических занятиях. По окончании курса терапии положительная динамика, оформлена в л/отпуск на 7 дней для контроля состояния вне отделения.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ В л/отпуске удержалась стала спокойнее, нуждается в длительной поддерживающей терапии, рисперидон 2,25 мг./сут. с хлорпротиксена гидрохлоридом 15 мг./сут.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - кортексин 5 мг. в разведении новокаином 0,5 % 2 мл., феназепам 1 % 0,5 мл. н/н, и при психомоторном возбуждении, рисполепт 0,75 мл. (мг.) 8.00-13.00-21.00, хлорпротиксен 15 мг. 1/3 т. 8.00-16.00-20.00, пикамилон 0,05 1/2 т. 8.00-16.00, винпоцетин 5 мг. 1/3 т. 8.00-16.00, магнистат 1/3 х 3 р./д., симптоматическое лечение.

    РЕКОМЕНДОВАНО
    1. Эпикриз Специализированной психиатрической больницы № 1 районному психиатру (по заявлению матери на руки)
    2. Представить на медико-социальную экспертизу (МСЭ)
    3. Решить вопрос об образовательном маршруте с обязательном посещением детского сада с целью формирования адаптивных возможностей ребенка.
    4. Длительная терапия:
    рисперидон (рисполепт) 0,75 мл. (мг) 8.00-13.00-21.00, хлорпротиксен гидрохлорид (хлорпротиксен) 15 мг. 1/3 т. 8.00-16.00-18.00.
    Курсовая терапия с церебропротекторами не реже 3-х раз в год и при декомпенсации состояния, ФТЛ 2 р./год.
    Длительная индивидуальная логопедическая коррекция.

    ДИАГНОЗ - F84.11 Атипичный аутизм эндогенного генеза с выраженными когнитивными нарушениями, кататонорегрессивным синдромом.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Минимальная мозговая дисфункция на органическом фоне. Катаральная ангина. Трахеит. Хроническая сенсорная тугоухость.

    Зав.отделением
    Лечащий врач
     
Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    9.280
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    8.079
  3. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    6.983
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.446
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    12.671
Загрузка...