1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F84.12 Атипичный аутизм (эндогенный) с выраженным специфическим расстройством экспрессивной речи

Тема в разделе "F84 Детский аутизм, с. Аспергера и др.", создана пользователем Панива О.Г., 2 сен 2015.

  1. Панива О.Г.

    Панива О.Г. Врач психиатр

    Сообщения:
    55
    Адрес:
    г. Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы
    Мальчик, 7 лет.
    Проведено - 47 койко-дней

    ЖАЛОБЫ: "отсутствие речи",эхолалии,в контакте,при перевозбуждении прыгает и машет руками,садится на пол и кричит,манипулирует игрушками,избирательно ест,не ест рыбу и мясо.

    АНАМНЕЗ: наследственность точно неизвестна. Мать 1987 г.р., обр. высшее, врач акушер-гинеколог, работает в роддоме №1, раздражительная, резкая. Отец 1985 г.р., обр. высшее, Амурский гос. университет, программист, подрабатывает дома. Семья в 2013г переехала из Амурской области. Мальчик единственный в семье. Родился от 1 беременности с токсикозом, роды №, вес 3490г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Наблюдался неврологом с ПЭП, получал лечение, массаж. Развивался своеобразно, слабо реагировал на дискомфорт, моторное развитие в срок, грудное вскармливание до 3-х мес, к 2-м годам была лепетная речь. К 3-м годам возникли слова, родители начали рано развивать сына, обучали счету, знал к 3-м годам алфавит, называл нараспев, в 4 года обследовался и лечился в г. Москве в детской больнице №0, где находился около 3-х мес, проводились занятия с дефектологом, логопедом, медикаментозное лечение, после чего речь улучшалась, начал читать "Муху-Цокотуху" и др. стихи, но к 4-5-годам возникли эхолалии, сохранялись стереотипные прыжки, взмахивания руками. Стереотипно переливает воду, в 3.5 года стереотипный бег от стены к стене. Сейчас увлекается мультфильмами, спонтанно повторяет фразы, слова героев, порой вне контекста. Контакты с детьми крайне ограничены, сам не стремится, забирает свои игрушки, может толкнуть. В д/саду с 2.5 лет, отличался замкнутостью, после переезда в ... посещал группу "аутистов ЗПР", в коллективе удерживался, с 2013г посещал д/сад №1 для аутистов, но родители перестали возить из-за отдаленности. С 1.5 лет до настоящего времени боится звука дрели, кухонного комбайна. В еде крайне избирателен, не ест мясо, рыбу, сырые овощи. Получал лечение энцефаболом, пантогамом, глиатиллином, сейчас принимает тералиджен в течение 1 мес. Перенес в 11 мес о. гастроэнтерит, в 2г 8 мес ларинготрахеит. Детских инфекций не было. Аденоиды 2 ст. Аллергия на цитрусовые, шоколад. Пенсионирован с 3-х лет в ПсихМСЭ.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: мальчику 7 лет, грацильный, кожа и слизистые чистые. Зев спокоен.Т в №.
    Н.с. без очаговой симптоматики.

    ПСИХ СТАТУС: ходит по кабинету, садится за стол, сам берет сыр, какао, начинает есть, что-то спонтанно говорит, удается разобрать, что произносит фразы из мультфильмов, вне контекста ситуации, порой бросает быстрый взгляд на врача и тут же отводит. Иногда отмечаются эхолалии, о себе говорит в 1-м лице и в 3-м. Берет экскаватор, стереотипно повторяя "экскаватор, экскаватор...", возит его по полу. Пытается залезть в шкаф, где на полках стоят книжки и игрушки - поделки детей. Отмечается избыточная гибкость, садится на полу, скрестив ноги в позе "лотоса", даже чрезмерно. В отделении свободно оторвался от отца.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ:
    Соскоб на энтеробиоз от 20.11.2014 10:34:10: № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ Кала на Я/Глист от 20.11.2014 10:38:55: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 21.11.2014 10:54:57: № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 24.11.2014 10:10:37: № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 25.11.2014 10:30:36: Результат: не обнаружено;
    Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:G94.8 Минимальная мозговая дисфункция.
    Педиатр:Жалобы:ребенок не разговаривает.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 80/55 мм рт ст,рост 134 см,вес 28 кг,Т тела 36.5 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев гиперемирован,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Острый назофарингит.
    Окулист: Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ: Синусовая тахикардия 111 уд в 1 мин,вертикальное положение эос.
    ЭЭГ:На фоне формирования альфа ритма в затылочной обл.частот 8.4-10.1 Гц; , умеренные изменения БЭА мозга . На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной эпи активности не выявлено.
    Психолог:на первый план выступает аутизированность,маловыразительность эмоций;речь с эхолалиями,стереотипиями;малопродуктивность мышления;труднопривлекаемость,пресыщаемость активного внимания;проведение полного патопсихологического исследования не представляется возможным.
    Логопед:Недоразвитие средств языка на фоне тяжести основного заболевания.

    В ОТДЕЛЕНИИ: находится под опекой персонала, несамостоятелен, за ручку идет в столовую, сидит за столом вместе со всеми, вчера съел суп и курицу. Сегодня утром съел сосиску. Приехала мать ребенка, дала письменное согласие на "рисполепт" per os. Не дается сделать ЭКГ, вопит, брыкается, испытывает страх перед любыми манипуляциями. Приглашен отец. Начаты логопедия, терапия рисполептом с письменного согласия родителей. В игровой комнате ходит быстрыми шагами, стереотипно подпрыгивая.
    В кабинете логопеда речь вне контекста беседы, фразами, почерпнутыми из мультфильмов, услышанных разговоров, но на вопросы не отвечал, катал машинку. С детьми не общается, ходит по игровой комнате, взмахивая руками, произносит отдельные фразы, слова. На обыденные вопросы не отвечает. Берет кубик Рубика, спонтанно говорит "кубики", называет цвета, но игра манипулятивная, трясет им, стучит по столу.
    Есть стал лучше, съедает курицу, сосиски. Собирает и разбирает ручки, чертит круговыми движениями на бумаге, что-то напевает, бормочет, прикладывая палец к губам. Доза рисполепта 0.075мг 2р. В настоящее время сохраняется выраженная аутизация, контактов, игры с детьми нет, в речи эхолалия, спонтанно произносит обрывки фраз из фильмов, но вне связи с окружающим, стереотипно бегает по отделению, подпрыгивает, размахивает руками, о себе говорит в 3-м лице. В вербальный контакт не вступает.
    Возвращен отцом в отделение. Среди детей отгорожен, на диване принимает причудливую позу, задрав и скрестив ноги. Сохраняются эхолалии. Бежит в столовую вместе с детьми, ест лучше, забывает застегивать джинсы. В кабинет логопеда заходит за руку, садится перед зеркалом и что-то невнятно говорит, иногда нечетко повторяет фразы из мультфильмов. Инструкций не выполняет. При изучении "зимы" стереотипно штрихует участки листа рядом со Снеговиком, кубики и игрушки механически передвигает, в речевой контакт не вступает. Отец настаивает на логопедии, реабилитации. Проведена разъяснительная беседа логопедом с отцом. Бродит среди детей, листает детский журнал, при вопросах о содержании не отвечает и отодвигает его рукой.
    Вызванный для осмотра в кабинет, эхолалично повторяет слова за врачом, внезапно увидев елку, произносит "елка, иголки", вне контекста говорит "белое" или говорит фразы из мультфильмов из 2-3-х слов грубоватым голосом.
    Продуктивный вербальный контакт невозможен. С трудом в присутствии матери удалось сделать ЭЭГ, кричал, вырывался, успокоить не удавалось. По фрагментам записи - умеренные изменения БЭА, эпиактивности не выявлено. Сидит на банкетке, скрестив ноги в позе "лотоса", озирается по сторонам, что-то говорит сам с собой, в контакт с окружающими не вступает. Марширует по коридору, выкрикивает резким голосом слова из мультфильмов, стереотипно хватает себя за нос и трет. В утреннике участвовал формально. Оформлен в лечебный отпуск по письменному заявлению матери с выдачей медикаментов по л/назначений и рекомендациями. На контроле в сопровождении отца, сидит в кресле, произносит отдельные искаженные слова, иногда фразу вне контекста. С отцом проведена беседа о состоянии ребенка. Выданы лекарства по листу назначений.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписан под наблюдение детского психиатра, в отделении привык, сам ходил во все кабинеты, в столовую, пил лекарства, речевая продукция своеобразна, аутохтонна, не использует речь в качестве коммуникации.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - пантогам 0.25 1/2т 3р, глицин 0.1 1/2т 3р, магнелис 1/2т 3р, рисполепт 0.15 (3 дел) в 8.30 и 18.00, ФТЛ, ЛФК, массаж, КВЧ, логопедия, психокоррекция, симптоматическое лечение.

    РЕКОМЕНДОВАНО продолжить прием рисполепта по 0.15 мг 2р в день, проводить курсы ноотропов 3 раза в год, представить на МСЭ. Эпикриз в ГПД.

    ДИАГНОЗ - F84.12 Атипичный аутизм (эндогенный) без умственной отсталости с выраженным специфическим расстройством экспрессивной речи,социальная дезадаптация.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - G94.8 Минимальная мозговая дисфункция. О. фаринготрахеит J02.8
     
Похожие темы
  1. Лубенцов В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.212
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    8.841
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    7.874
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.283
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    9.712
Загрузка...