1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F84.3 Смешанное расстройство учебных навыков на резидуально-органическом фоне

Тема в разделе "F84 Детский аутизм, с. Аспергера и др.", создана пользователем Шумакова Л.В., 11 сен 2015.

  1. Шумакова Л.В.

    Шумакова Л.В. Психиатр

    Сообщения:
    32
    Адрес:
    Краснодар
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы

    Девочка, 9 лет
    2 класс
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию: Кризисный детский центр, первично
    Проведено - 24 койко-дней

    ЖАЛОБЫ: слабо успевает по массовой программе, невысокий лексический запас, посещение школы вызывает гневливые реакции, крайне утомляема, отвлекаема, перед трудностями пасует.

    АНАМНЕЗ: мать 1983 г.р., обр. высшее (экономическое), работает по специальности. Наследственность б/о. Отец 1983 г.р., обр.высшее (юридическое), работает в полиции, наследственность б/о. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках (кровотечение), беременность протекала на фоне приема "дюфастона", гипертонус матки был стойкий, 1-х срочных родов со стмуляцией, вес 3000г, длина 54 см, закричала самостоятельно, на грудном вскармливании до 2-х мес, но через спец. насадку, т.к. у матери "плоский сосок", ребенок уставал, "бросал грудь", после 2-х мес на искусственном вскармливании. Росла крайне возбудимой, не спала, постоянно кричала, после осмотра неонатологом без дополнительных обследований поставлен д-з "ВЧГ", получала курсовое лечение (дегидратация, сосудистые средства), после 1-го курса ребенок стал спокойнее, хорошо спала, за 1 год жизни получила 2 курса терапии. В раннем физическом развитии по срокам, в 2 года пошла в ясли-сад, адаптировалась. В возрасте 2-3-х лет появились приступы (аффект-респираторные?) на фоне крика, вгибалась дугой и задерживала дыхание, подобные состояния отмечались 2 раза, после ЭЭГ-исследования, назначания седатики, приступы купировались. Готовили к школе на протяжении года. Пошла в массовую школу в 7.5 лет, в 1-м классе успевала, но утомлялась, со 2-го класса начала испытывать значительные трудности по математике, гуманитарные предметы усваивает легче, охотно посещает школу искусств (хорошо рисует, занимается музыкой). Наблюдается Лор-врачом по поводу "аденоидов", "поллиноз на амброзию". ЧМТ, операции, судороги отрицает.
    Неврологический статус: без очаговой симптоматики.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ребенку 8.5 лет, гиперстенического телосложения, кожные покров чистый, зев рыхлый, гипертрофия небных миндалин 2-3 ст? Со стороны соr, pulm б/о. Стул в №.

    ПСИХ СТАТУС: контакту доступна, на начальном этапе беседы отказывалась отвечать, прильнула к отцу, плакала, освоившись начала улыбаться, рассказала о нежелании ходить в школу "не люблю математику больше чем ужас". Лексикон невысокий, тяжело исключает диких и домашних птиц, не может объяснить "железное рукопожатие", но после наводящих вопросов объяснила "золотое сердце", логическую задачку "если из-за сугроба выглядывает 8 ушек, то сколько спряталось зайцев?" - решила после наводящих вопросов. Эмоции лабильны. Критика к учебным трудностям поверхностная.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ: Анализ крови от 12.11.2014 10:36:51: Лейкоциты (WBC): 7,0; Эритроциты (RBC): 4,77; Гемоглобин (HGB): 13,2; Гематокрит (HCT): 0,37; Тромбоциты (PLT): 287; LYM%: 0,42; MXD%: 0,10; NEUT%: 0,47; СОЭ: 6;
    Анализ мочи от 12.11.2014 11:15:50: Белок (PRO): +- 10; Удельный вес (S.G): 1,030; Уробилин (URO): 1+ 2; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл.0-1; Лейкоциты: 0-0-1; Соли: окс.+ аморф.фосф.сплошь в п/зр.;
    Анализ Кала на Я/Глист от 12.11.2014 13:40:21: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 12.11.2014 13:51:17: № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 14.11.2014 10:42:06: № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 19.11.2014 9:35:25: № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:На момент осмотра неврологической очаговой симптоматики не выявлено.
    Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 80/60 мм рт ст,рост 136 см,вес 38 кг,Т тела 36.9 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Соматически здорова.
    Окулист: Гл. дно не изменено.Vis 0.1/0.1,дообследование по м/ж,коррекция Vis.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ: Синусовая тахикардия 120 уд в 1 мин,вертикальное положение эос.
    ЭЭГ:На фоне формирования БЭА мозга., регистрируется высокоамплитудный, заостренный альфа ритм в теменно-центральной обл. ( 150-170мкВ) Реактивность коры на открывание глаз ослаблена. На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной эпи активности не выявлено.На фоне формирования БЭА мозга., регистрируется высокоамплитудный, заостренный альфа ритм в теменно-центральной обл. ( 150-170мкВ) Реактивность коры на открывание глаз ослаблена. На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной эпи активности не выявлено.
    Логопед:Легкое недоразвитие лексико-грамматической стороны речи.

    В ОТДЕЛЕНИИ: находясь на режиме "дневного пребывания" адаптируется медленно, боясь заходить в игровую комнату, стремится проводить время в холле, среди взрослых, большую часть дня рисует сюжеты мультфильмов, сама сочиняет истории и прорисовывает их. Лексический запас невысокий, но на интересующие её темы говорит много и охотно. 4-й линий исключает, легко обобщает и классифицирует, считает "в уме", но при усложнении заданий пасует. Скрытый смысл улавливает. Мышление несколько замедленное, с некоторой детализацией. Интеллект не нарушен. Эмоции лабильны, несколько пуэрильны. Крайне чувствительная, боязливая, беспокойная.
    В отделении удерживается, лечение переносит благополучно, по семейным обстоятельствам, по настоятельной просьбе родителей, отпущена в лечебный отпуск на 7 дней. Медикаменты выданы по л/назначений. На контрольном осмотре с матерью, в лечебном отпуске удержалась, посещала класс, успевает слабо, но мотивация улучшилась.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписывается с улучшением из пробного отпуска с рекомендациями.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - кортексин 10мг в/м №10, пантогам 0.25 1т 3р, магне В6 1амп 2р, глицин 1т 2р, ФТЛ, КВЧ, магнелис 1/2т 2р, мексидол 1/2т 3р.

    РЕКОМЕНДОВАНО по письменному заявлению матери эпикриз в КПД и рай. психиатру не отсылать. Завершить курс: пантогама, глицина и мексидола (по памятке). При декомпенсации состояния (обучения) курс церебропротекторов повторить. Наблюдение у невролога по м/ж (выписку неврологу по запросу), контроль ЭЭГ 1 раз в 6 мес.

    ДИАГНОЗ - F84.3 Смешанное расстройство учебных навыков на резидуально-органическом фоне.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Z00.
     
Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    3
    Просмотров:
    7.134
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    3.061
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    5.083
  4. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    7.046
  5. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    12.730
Загрузка...