1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F90.1 Выраженное гиперкинетическое расстройство поведения сложного генеза с неврозоподобным энурезом

Тема в разделе "F90 Гиперкинетические расстройства", создана пользователем Макарова Л.Г., 10 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы
    ФИО, мужской, 8 лет

    ЖАЛОБЫ: "довел учительницу", расторможен, неусидчив, отвлекаем, срывает уроки, ходит по классу, мешает. Дерется с детьми.

    АНАМНЕЗ: мать уехала в Нскую область, забирала ребенка, не заботилась, не кормила, лишена родительских прав в 2009г. Амбулаторная карточка утеряна. Мать с образованием 8 классов, была недалекой, "странноватой", сейчас в розыске. Дед по отцу был офицером, служил в Нске в морской авиации, сейчас пенсионер, бабушка-опекун, работала на разных работах, ухаживает за внуком. Мать, якобы, разъезжала по разным местам, около 6 мес жила в С.Петербурге у "цыганского барона", вышла в очередной раз замуж, родила еще ребенка, сейчас в федеральном розыске. Родной отец 1971 г.р., обр. ЖДтехникум, электрик, мастеровитый, последние годы злоупотребляет алкоголем, попадает в вытрезвитель, около 5 лет не работает, лишен родительских прав. От 1 брака имеет дочь 20 лет, студентка, здорова. Семья в 2002г переехала из Нска в г. Нк,живут в 3-х комнатной квартире.
    Беременность 2-я, 1-выкидыш, во время 2-й беременности мать курила, лежала на сохранении. Роды в срок, тяжелые, якобы, "собирались выдавливать", вес 2600г, закричал сразу, выписаны на 6 день. Был здоровым, вскармливание искусственное, сидит с 5 мес, пошел в 10 мес, первые слова в 1 год, фраза к 3 годам, вначале был спокойным, в 2-х летнем возрасте мать забрала ребенка и уехала к родным на хутор, где за ребенком не ухаживала, был голодным, через 4 мес бабушка забрала внука, т.к. мать ушла бродяжничать. Д/сад посещал с 2-х лет, где удерживался плохо, был крикливым, беспокойным, ломал игрушки. В школе с 7 лет, материал усваивал, но поведение было грубо нарушено. Педагоги настаивают на домашнем обучении, т.к. в школе-гимназии не удерживается.
    Перенес ОРЗ, ветряную оспу в 6 лет, ангины. В 5 лет отравление циннаризином, 3 дня находился в РО. ЧМТ, судорог не было.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: мальчику 8 лет, выглядит по возрасту, кожа и слизистые чистые, зев спокоен, на левой скуле кровоподтек, на теле много мелких царапин, ссадин под корочками, мелких кровоподтеков. На коленях обширные ссадины под корочками (упал с велосипеда). Стул, диурез в №.
    Н.с. рассеянная микросимптоматика.

    ПСИХ СТАТУС: мечется по кабинету, постоянно вмешивается в беседу опекуна и врача, отпускает реплики, тормошит, бездистантен, эйфоричен, приставуч, хватает все со столов без разрешения, хлопает с силой пирамиду о пирамиду, так, что летят осколки, стучит органайзером по столу, изображая стрельбу, звуки машин, уговорами успокоить не удается, тормошит опекуна, требует выпустить его на улицу, тут же хватает игрушечную корову и потрошит её. Импульсивен, криклив, громко вопит, но может сделать меткое замечание. Интеллект сохранен. Внимание крайне отвлекаемое, грубо нарушено.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови, мочи, кала №.
    Невролог: Жалобы: нет. Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.: с-мы орального авматизма. Мышечный тонус,сила не изменены. Сухожильные рефлексы Д=S. Пат. рефлексы: нет. Чувствительные нарушения: нет.В позе Ромберга: устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно. Менингеальные знаки: нет. Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:Р11.8 Последствия перинатального поражения ЦНС с рассеянной микросимптоматикой.Неврозоподобный энурез,энкопрез.
    Педиатр: Жалобы: нет. Состояние – удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 90|50 мм рт ст,рост 132см,вес 34 кг,Т тела 36.7 .Кожа и слизистые – бледно-розовые,чистые. Носовое дыхание свободно. Зев чистый, б/о, миндалины-б/о. Периферические л/узлы - безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца–ясные, ритмичные. Живот мягкий,доступен глубокой пальпации, безболезненный.Печень–у края реберной дуги, пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз: Хр.цистит.ОРИ,ангина катаральная.
    Окулист: Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ: Синусовый ритм 72 уд в 1 мин,вертикальное положение эос.
    УЗИ органов МПС:УЗ-патологии не выявлено.
    Лор:Здоров.
    R-гр.ПОП:На пояснично-крестцовых спондиллограммах в 2-х пр. от 22.08.11г Без патологических изменений.Д 0.3 мзв
    ЭЭГ:На фоне дезорганизованной альфа активности в теменно-затылочной обл. ирритативно-дффузные изменения с признаками дисфункции неспецифических срединных структур мозга. Реактивность коры на открывание глаз ослаблена. Нарушена лабильность нервных процессов. На момент записи межполушарной асимметрии медленно-волновой и типичной эпи активности не выявлено.
    РЭГ: ПК достаточное. Ангиоцеребральная дистония по гипер-гипотоническому типу. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ не выявлено.
    Психолог:выявляется легкое снижение мнестических функций, выраженное снижение внимания,рассеянность,трудности концентрации,истощаемость, снижение последовательности и целенаправленности мышления,низкий запас знаний,пограничный уровень интеллекта (IQ=75 б); эмоциональная незрелость, неустойчивость,суетливость,беспокойство,импульсивность,двигательная расторможенность, снижение контроля над побуждениями,снижение мотивационно-волевого и организационного компонентов деятельности,трудности в контактах и социальной адаптации.
    Логопед:Нарушения чтения и письма,обусловленные ОНР 3 ур.

    В ОТДЕЛЕНИИ: расторможенность снизилась, но задиристость и драчливость сохраняется, лезет к мальчику. В классе с хмурым видом собирает конструктор, бурчливо обвиняет других детей. Среди детей удерживается с трудом, в классе часто меняет места, большие пазлы складывать не может, с вызовом отказывается, долго в игре не удерживается. С детьми конфликтует, ссорится, но в игровой комнате удерживается, собирает пазлы, орнамент. В отделении вначале крайне возбудим, выражен гиперкинетический с-м, на месте не удерживался, все крушил, ломал, на фоне лечения снизилась двигательная расторможенность, длительнее удерживается в настольных играх, но склонен ломать игрушки, с детьми конфликтует, импульсивен. Интеллект не нарушен, но внимание крайне нестойкое, отвлекаем. В первые дни отмечался энкопрез, энурез. Сидя в классе собирает пазлы или играет в лото. Временами может конфликтовать с детьми, задирает их. На замечания реагирует поверхностно. Временами возбуждается, скандалит, кричит, но на замечания реагирует, оправдывается. Эпизодически энурез, может подмачивать трусы днем. Начато диагностическое обучение. На уроках удерживается, но отвлекается. Подрался с мальчиком, толками друг друга не уступая. Учится плохо, отвлекается, работает очень медленно, пишет грязно. С детьми ссорится, провоцирует конфликты, врачу торопливо с заиканием жалуется, обвиняя других. Энурез эпизодически, лечение получает.
    По заявлению опекуна оформлен в лечебный отпуск для контроля. Выданы лекарства, справка в школу, памятка по лечению.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписан с улучшением под наблюдение детского психиатра, стал спокойнее, снизилась двигательная расторможенность, стал удерживаться на занятиях в классе, энурез реже.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - неулептил 2кап-3р, финлепсин 0.2 1/4т-3р, пантогам 0.25 1т-3р, ФТЛ, КВЧ, массаж, ЛФК, психокоррекция, симптоматическое лечение.

    РЕКОМЕНДОВАНО: продолжить поддерживающую терапию финлепсином 0.2 1/2т-3р, неулептилом 2кап-3р. Проводить курсы ноотропов 3 раза в год, контроль ЭЭГ, психолого-педагогическая коррекция. При декомпенсации поведения решить вопрос об обучении на дому. Эпикриз в КПД и детскому психиатру г.Нска.

    ДИАГНОЗ - F90.1 Выраженное гиперкинетическое расстройство поведения сложного генеза с речевыми нарушениями, неврозоподобным энурезом.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - ОРИ, ангина катаральная. J00, J03.8
     
Похожие темы
  1. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    9.912
  2. Лубенцов В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.202
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    8.815
  4. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    3.252
  5. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.662
Загрузка...