1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F91.2 Социализированное расстройство поведения, перверзные действия по анамнезу

Тема в разделе "F91 Расстройства поведения", создана пользователем Саяпина Е.А., 1 окт 2015.

  1. Саяпина Е.А.

    Саяпина Е.А. Психиатр

    Сообщения:
    37
    Адрес:
    Арзамас
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы,
    госпитализированного с диагнозом:

    F91.2 Социализированное расстройство поведения, перверзные действия по анамнезу.

    R-гр. ОГК от 23.06.15г. Д=0,08 мзв.
    Мальчик, 14 лет
    Адрес
    СОШ №11, 8кл.
    Инвалидность - нет
    Направлен на госпитализацию КПД
    повторно
    Проведено - 42 койко-дней


    ЖАЛОБЫ: сексуально расторможен, постоянно кидается в драку несмотря на возраст и физические данные соперника. Угрожает своей приемной матери суицидом в связи с чем связана настоящая госпитализация.

    АНАМНЕЗ: родители лишены родительских прав в 2005г, были наркоманами, "кололись". Мать пропала без вести. С 3-х лет ребенок был в приюте, затем в детском доме. С 2008 г., в возрасте 8 лет взят в приемную семью. Приемная мать 1961 г.р., обр. сельхозтехникум, агроном, сейчас домохозяйка. Отец 1957 г.р., обр. среднее, работает водителем автобуса, служил в ВМФ, на Севере, на подводной лодке, привлекает мальчика к строительству, приучает к труду. Родные дети сын 27 лет, работает в охране, живет отдельно, дочь 31 год, живет со своей семье, воспитатель. Приемная семья живет в большом частном доме 182 кв м, с сауной, у мальчика все условия, с ним занимались психологи, но без эффекта. Есть еще 8 приемных детей, две девочки 13 и 14 лет, к 14-летней пациент применял сексуальное насилие в феврале 2013г, сын 16 лет, страдает эпилепсией, инвалид, 3-е мальчиков-студенты, старшие, на каникулы приезжают домой. Другие анамнестические сведения скудные. Родился от 1 беременности, вес 3600г, наблюдался с ПЭП. В школе с 7 лет,оформлен на домашнее обучение с 4 четверти 5-го класса, с 1-го класса учится по 7 виду. Сменил 3 школы, издевается над детьми, бил о стену полную девочку головой, принуждал к сексу, резал ей руки лезвием. Избивает детей, даже старших. Влез в припаркованный автомобиль украл браслет. Перенес ОРЗ, ветряную оспу, аденоиды, аденотомия в 2008г. В 2012г перелом 3-4 пальцев правой кисти. Со слов матери имеет набор отмычек, ключей для воровства. В 2014 году лечился в психиатрической больнице в детском отделении. Получал поддерживающее лечение депакин, аминазин, неулептил поведения более правильное. В течении последних 2 недель лечение не принимал, отказался. Поведение резко ухудшилось: стал агрессивен, бросался на приемную мать, стал суетлив, расторможен.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Кожные покровы чистые. Зев спокоен, л/у не увеличены. Со стороны внутренних органов без особенностей. Стул оформлен.
    Нервная система очаговой патологии не выявлено.

    ПСИХ СТАТУС
    : В сознании контакту доступен. Пытается имитировать ЭПС при получении "плацебо" через 3 мин. все прошло. На вопросы отвечает в плане заданного по существу. Отмечается педагогическая запущенность. Мышление последовательное. Бреда, галлюцинаций нет. Суицид отрицает, "я только пугал маму", тихонько ноет.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови,мочи,кала:
    Анализ мочи от 09.06.2015 Удельный вес (S.G): 1020; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: 0-1-2; Лейкоциты: 0-1-2; Цилиндры: геол ед; Слизь: +++;
    Соскоб на энтеробиоз от 09.06.2015 № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ крови от 10.06.2015 Лейкоциты (WBC): 7.7; Эритроциты (RBC): 4.73; Гемоглобин (HGB): 14.3; Гематокрит (HCT): 40.7; Тромбоциты (PLT): 280; LYM%: 23.6; MXD%: 8; NEUT%: 68.4; СОЭ: 4; MCH: 30.2; MCHC: 35.1; MCV: 86; Средний объем тромбоцитов (MPV): 9.1;
    Соскоб на энтеробиоз от 10.06.2015 10 № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ Кала на Я/Глист от 10.06.2015 микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: обнаружены цисты лямблий;
    Соскоб на энтеробиоз от 11.06.2015 № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Исследование мазка на дифтерийную палочку от 11.06.2015 Результат: не обнаружено;
    Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 15.06.2015 не обнаружено;
    Соскоб на энтеробиоз от 01.07.2015 № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Соскоб на энтеробиоз от 08.07.2015 № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ крови от 15.07.2015 Лейкоциты (WBC): 7.2; Эритроциты (RBC): 4.89; Гемоглобин (HGB): 14.7; Гематокрит (HCT): 42.3; Тромбоциты (PLT): 270; LYM%: 20; MXD%: 5; NEUT%: с68п7; СОЭ: 5; MCH: 30.1; MCHC: 34.8; MCV: 86.5; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.2;
    Соскоб на энтеробиоз от 15.07.2015 № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
    Анализ мочи от 15.07.2015 Ацетон (KET): +-; Удельный вес (S.G): 1,020; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: ед; Лейкоциты: ед; Соли: окс ед;
    НЕВРОЛОГ:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз: Р11.8 Последствия перинатального поражения ЦНС в виде рассеянной симптоматики.
    ПЕДИАТР: Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД мм рт ст,рост см,вес кг,Т тела .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Здоров.
    ОКУЛИСТ: Гл. дно б/патологии.
    R-гр.ОГК от 23.06.15г. Заключение:патологических изменений не выявлено. Д=0,06 мзв.
    УЗИ органов брюшной полости от 25.06.15г.: УЗ-признаки изгиба ж/пузыря, умеренных диффузных изменений в печени.
    ЭКГ: Синусовый ритм 85 в мин. Нормальное положение ЭОС.
    ПСИХОЛОГ: в ходе исследования выявляется: пограничный уровень интеллектуальной деятельности (IQ=78б); легкое снижение активного внимания, рассеянность, тенденция к истощаемости; мышление с элементами инертности, обстоятельности; уровень обобщения неустойчив; запас знаний невысок; эмоциональная лабильность, напряженность, неустойчивость, легкая возбудимость, эгоцентричность, склонность ко лжи, протестности; снижение контроля над эмоциями и побуждениями; мотивационно-волевой компонент деятельности снижен; трудности в контактах и социальной адаптации.


    В ОТДЕЛЕНИИ: Быстро адаптировался в отделении. Быстро интегрировал в кругу сверстников. Пытается занять лидирующее положение в отделении. Хорошо дифференцирует мед. персонал: с врачебным персоналом слащав, угодлив, льстив, со средним мед. персоналом корректен, с младшим мед. персоналом не уважителен. Интересы сугубо развлекательного уровня. Эгоцентричен. Склонен к демонстративному поведению. Времяпрепровождение праздное. В беседе с врачом корректен. С логическими заданиями справляется быстро. Причинно-следственные связи устанавливает. Обобщения, исключение "4-лишнего" проводит с опорой на основные и функциональные признаки. Память и внимания достаточные. Интеллект не нарушен. Речь развернутой фразой, с жаргонными выражениями. Запас школьных знаний не ровный с пробелами. В беседе с врачом признается, что "в школе учиться не интересно... гулять хочу". Хитрый, изворотливый. Просит врача со слезами на глазах позвонить мамочке, т.к. скучает. Пытается требовать "немедленно доложите ей о его хорошем поведении", тут же спохватившись извиняется. К младшим детям жесток, исподтишка пытается пнуть, ударить, забрать сладости у более слабого ребенка, что неоднократно пресекалось мед. персоналом. Тут же от своих действий отказывается, извиняется перед младшим ребенком при мед. персонале. Проявляет повышенный интерес к девочкам подросткам, кокетничает, пытается ухаживать. Труслив. При поступлении в отделения более физически крепкого подростка сторонится его, пытается ему во всем угодить. На фоне лечения режиму стал подчинятся. Конфликтов с детьми не зафиксировано. Проведена беседа, даны рекомендации, выданы медикаменты.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Выписывается из отделения с улучшением.

    ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ
    - аминазин 2,5% 1,0мл 3р в/м №7, неулептил 4% 3кап 3р, депакин-хроно 500 мг 1т 2р, пантогам 250 мг 1т 3р, немазол 400 мг 1т 1р №7, симптоматическое лечение, ФТЛ.

    РЕКОМЕНДОВАНО: Эпикриз в СПБ №1 диспансерное отделение, уч. рай. психиатру. При декомпенсации состояния корректоры поведения. Усилить контроль со стороны опекуна, педагогов. Обучение на дому.

    ДИАГНОЗ
    - F91.2 Социализированное расстройство поведения, перверзные действия по анамнезу.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - I11.8 Последствия перинатального поражения центральной нервной системы в виде рассеянной симптоматики. А 07.1 Лямблиоз.
     

Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.063
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    980
  3. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    502
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    698
  5. Панива О.Г.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    411
Загрузка...

Поделиться этой страницей