1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни F92.8 Смешанное расстройство эмоций и поведения

Тема в разделе "F92 Смеш. р-ва поведения и эмоций", создана пользователем Макарова Л.Г., 2 авг 2015.

  1. Макарова Л.Г.

    Макарова Л.Г. Психиатр

    Сообщения:
    56
    Адрес:
    Москва
    Выписной эпикриз из истории болезни
    пациента психиатрической больницы
    ФИО, мужской, 15 лет

    ЖАЛОБЫ: со слов матери, издевается, дерется, курит, выпивает иногда. Мать не слушает, обзывается, грубит, постоянно хочет гулять на улице, учиться не хочет, любит играть в компьютер, пропускает школу. Курит с осени 2013г., не скрывает. На Новый год первый раз выпил, со слов матери, только пиво.

    АНАМНЕЗ: Мать работает в ССМП г. Нска, уборщица.Раньше была м/с на освидетельствовании водительской комиссии. Была на инвалидности 3 года (по поводу травмы колена). Отец в разводе 13 лет, не помогает, работал газосварщиком, страдает алкоголизмом, сейчас не работает, с сыном не общается, в армии служил. Есть старшая дочь 27 лет от первого брака, замужем, обр.средне-специальное (фельдшер на скорой). Живет с семье из 2 человек, социально-бытовые условия хорошие (2-х комнатная квартира с удобствами. Обследуемый мальчик от 5 беременности (1-дочь 1986г.р., 3-4 медаборты). Беременность протекала б/о, в 7,5 мес мать перенесла ОРВИ. Роды в 8 мес, двойня (см. эпикриз №423 2013г.), первый ребенок умер на 2 сутки. Мать отмечает, что ребенок всегда был беспокойный и крикливый. Развивался с отставанием. В д/сад пошел в 3,5 года, был драчлив, агрессивен. Через год "выгнали" из д/сада за агрессивное, жестокое поведение к детям и персоналу. Воспитывался и готовился к школе дома. Пошел в школу подготовленным с 8 лет. В начальных классах учился с удовольствием, но всегда был возбудимым и гиперактивным, обижал и бил детей в школе и классе регулярно. Родители других детей писали жалобы на имя директора школы и просили исключить его из детского коллектива. До 6 класса пытался слушать мать, ходил в музыкальную школу и в спортивную секцию рукопашного боя. Постепенно интерес к учебе снизился до минимального, еле успевает на "3" в школе. Друзей нет, нравится только гулять, курить и выпивать, играть в компьютер. Мать не слушает, обзывает матерными словами, поднимает на нее руки. Перенес: ветряная оспа в 5 лет. Операция по поводу перелома 4п. левой руки в 10 лет, под общим наркозом, ОРВИ.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: выглядит на свой возраст, кожные покровы чистые, л/у не увеличены, зев спокоен, живот мягкий, б/б при пальпации. Физиологические отправления в №.
    Неврологический статус: без очаговой симптоматики.

    ПСИХ СТАТУС: контакту доступен, хорошо ориентирован во времени и пространстве. Импульсивен, не критичен к своему поведению. Вначале держался развязно, подтвердил употребление алкоголя и пристрастие к курению. Интеллект сохранен, обобщения понимает. При прощании с матерью демонстративно с ней обнимался со слезами на глазах, обещал исправиться. Зашел в палату с опаской и притихший.

    ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови, мочи, кала №.
    Невролог: Жалобы: нет. Неврологический статус: Со стороны Ч.М.Н.: б/о Мышечный тонус, сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S. Пат. рефлексы: нет. Чувствительные нарушения: нет. В позе Ромберга: устойчив. Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно. Менингеальные знаки: нет.Функции тазовых органов: сохранены. Диагноз: Р11.9 Последствия перинатальной энцефалопатии в виде рассеянной симптоматики.
    Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 110/70мм рт ст,рост 163см,вес 51кг,Т тела 36,8.Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Соматически здоров.
    Педиатр 26.03.14г:О.ринофарингит.
    Окулист:Гл. дно без патологии.
    ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
    ЭКГ: Синусовый ритм 62 уд в 1 мин,вертикальное положение эос.
    Психолог: выявляется: пограничный уровень интеллектуальной деятельности (IQ=74б); легкое снижение активного внимания, неустойчивость, тенденция к истощаемости; мышление с элементами инертности; неустойчивость процесса обобщения; низкий запас общих и школьных знаний; эмоциональная лабильность, напряженность, легкая возбудимость, протестность, эгоцентричность; снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; гиперактивность, безответственность, склонность ко лжи, сниженный контроль над эмоциями и поведением, некритичность к своим поступкам, поведенческие проблемы, склонность к риску, конфликтности, асоциальным поступкам; трудности в контактах и социальной адаптации

    В ОТДЕЛЕНИИ: очень быстро освоился, с первых дней стал вести себя очень плохо, не подчинялся медперсоналу, вел себя вызывающе. Класс в отделении посещал нерегулярно, старался всячески избегать уроков. Лжив, изворотлив, не хочет учиться, школьная мотивация очень низкая. По настоянию родителей оформляется в лечебный отпуск. Мать несмотря на разъяснения и уговоры врачей забирает мальчика из отделения. Мать предупреждена о том, что мальчик должен наблюдаться по м/жительства педиатром, как контактный по скарлатине. По м/жительства в поликлинику г. Нска сообщено о контакте с больным скарлатиной.

    СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписывается из отделения.

    ПРОВЕДЕННО ЛЕЧЕНИЕ - церебролизат 1,0мл в/м №10, неулептил 2кап-3р, пантогам 0,25 1т-3р, ФТЛ, ЛФК, массаж.

    РЕКОМЕНДОВАНО проводить повторные курсы лечения 2 раза в год (весна, осень). При декомпенсации поведения возобновить прием корректоров поведения по подобранной схеме. Усилить педконтроль со стороны родителей за поведением мальчика. Эпикриз в ГПД.

    ДИАГНОЗ - F92.8 Смешанное расстройство эмоций и поведения.

    СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - Р11.9 Последствия перинатальной энцефалопатии в виде рассеянной симптоматики.
     
  2. Виктор

    Виктор Гость


Похожие темы
  1. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    861
  2. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    754
  3. Макарова Л.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    1.315
  4. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    1.045
  5. Саяпина Е.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.456
Загрузка...

Поделиться этой страницей