История болезни Герпетический менингоэнцефалит в психиатрии

Выписной эпикриз из истории болезни​

Больная Н, 18 лет, находилась на стационарном лечении с 28.10. по 25.11.2014 на соматопсихиатрическом отделении.

Поступила с диагнозом: Фебрильная кататония. Кататонический синдром.

Наследственность психопатологически не отягощена. Беременность и роды протекали нормально
Раннее развитие без особенностей, в раннем развитии от сверстников не отставала. Посещала дошкольные детские учреждения, в школе училась «как и все». По характеру была спокойной, «в меру общительной», поступила в «колледж» после школы, обучалась вполне удовлетворительно.

Со слов матери дочь «начала болеть» с 14 лет, когда впервые после предъявления жалоб на «сильную головную боль – даже плакала», снизилось настроение, стала меньше есть, иногда отказывалась от пищи. Обратились в местный стационар. находились на лечении в неврологическом отделении. Получали антигипоксантную, антиоксидантную терапию, состояние купировалось в течение двух недель.

Продолжала учиться после выписки, через несколько месяцев «приступ» вновь повторился, к вышеперечисленной симптоматике добавились нарушения речи в виде афазии. Получала такую же терапию как и прежде. Выход из состояния мама характеризует как «такой же ... только была немного глуповатой какое-то время - путалась в числах, были затруднения со счетом ... затем всё приходило в норму».

Схожие «приступы» периодически повторялись раз в пять шесть - месяцев, со схожей симптоматикой каждый раз (нарушения глотания, опущение носогубной складки, «вело в сторону»). По интенсивности мать не отмечала изменений .

Высталялся диагноз лейкодистрофии. Исключены лейкодисрофия Краббе, метахроматическая лейкодистрофия.

Последний приступ характеризовался нарастанием депрессивной симптоматики с бредовыми включениями - «казалось, что сделала что то не так, не то, что одноклассники к ней плохо относятся». Появилась шаркающая походка, замедлились движения, перестала ходить, легла на постель и больше не вставала. Не могла взять чашку: "старалась, но из рук выскальзывала".

Была переведена в НИИ Мозга им.Павлова, откуда через 5 дней в наше учреждение на фоне повышения температуры до 38,3 и явлений нетативизма и мутизма, ступора с восковой гибкостью, после установки назогастрального зонда. Получала парентерально бензодиазепины, клозапин.

При поступлении эти явления были быстро купированы парентеральным введением феназепама и пирацетама на фоне массивно инфузионной терапии (см. дальше).

После реанимации в отделении была спокойна, большую часть времени проводила в постели, предъявляла жалобы на слабость, рассеянность, сложность «сосредоточиться» и концентрировать внимание.

Психический статус. Сознание формально не помрачнено, все виды ориентировки сохранены. Без бредовых и галлюцинаторных расстройств на момент осмотра. Фон настроения ровный, спокойный. Эмоционально синтонна, но обеднена. Структурных расстройств мышления не выявляется. Определяются выраженные расстройства когнитивной сферы (снижение кратковременной памяти, акалькулия, снижение уровня обобщения, снижения объема и концентрации внимания), характерные для органических заболеваний головного мозга.

Данные лабораторно-инструментальных обследований - в прикрепленном файле.

Получала лечение:
При поступлении в отделении реанимации с 28.10.14 по 30.10.14
S. NaCl 0.9% 500,0 + KCl 10% 10,0 + MgSO4 25% 20,0 в/в кап-но;
S.NaCl 0.9% 500,0 + S.Riboхini 2% 10,0 в/в кап-но;
S.Reamberini 500,0 в/в;
S.Phenazepami - 2,0 в/м;
S.Vit B1 B6 3,0 в/м.

В отделении СПО с 30.10.14 по 20.11.14
S.Na Cl 0.9% 200,0 +S.Me[ifini 10,0 в/в кап-но;
S.NaCl 0.9% 400,0 + S.NaCl 10% 4,0 + MgSo4 5,0 + S.Cytoflavini 10,0 в/в кап-но;
S.NaCl 0.9% 400,0 S.Piracetami 20% 5,0 в/в кап-но;
S.Phenazepami 0.1% 1,0 в/м.

С 20.11.14 по 23.11.14
Таб. Цитофлавин по 2т. 3раза в сутки;
Таб. Глиатилин по 800мг в сутки;
S.Phenazepami 0.1% 1,0 в/м.

c 23.11.14
S.Quamateli 20,0 в/в стр-но перед инфузией;
S.NaCl 0.9% 200,0 + S.Rcl 10% 5,0 + S.MgSo4 25% 10,0 + S.Riboxini 10,0 + S.Analgini 50% 2,0 + S.Mexidoli 5,0 в/в кап-но;
S.Ceftriaxoni 2,0 в/в стр-но;
S.Heparini 5 тыс. ед. 4 раза в сутки;
S.Actovegini 5,0 в/в стр-но;
S.Essentiale 5,0 в/в стр-но;
S.NaCl 0.9% 200,0 + S.Methylprednizoloni 1000mg в/в кап-но;
Антибактериальная терапия.

В РЕЗУЛЬТАТЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ:
Основной: Серозный менингит герпетической этиологии средней степени тяжести.

Переведена в городскую инфекционную больницу.

Полагаю, что в других условиях, например, в небольшом областном центре, либо при формальном подходе, распознавание природы заболевания было бы затруднительным. Тактика лечения с высокой вероятностью могла бы быть ошибочной и привести к фатальному прогнозу.

Психиатр, к.м.н. З.С.В.​