1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

Образец КИЛИ, расхождение диагнозов. ТЭЛА и ишемический атеротромботический инфаркт головного мозга.

Тема в разделе "Патологоанатомия и судебно-медицинская экспертиза", создана пользователем Психиатр Кац, 13 дек 2014.

  1. Психиатр Кац

    Психиатр Кац Врач психиатр-нарколог Команда форума

    Сообщения:
    421
    Адрес:
    Москва
    (файл.doc во вложении)
    Карта изучения летального исхода

    Дата: 01 августа 2014 г.
    № 10

    Ф.И.О.: обезличено
    Пол: мужской.
    Дата рождения: обезличено
    Возраст:82 года
    Инвалидность: 2 гр.
    Профессия: не приобрёл
    История болезни №обезличено
    Дата поступления в ПНИ: 07.07.2014
    Диагноз при поступлении: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями F07.08
    Оперативные вмешательства (название, дата, плановое, экстренное): не проводились
    Дата ухудшения состояния здоровья:18.07.2014
    Дата, время смерти:20.07.2014, 16:30
    Основные дефекты ведения больного и клинические ошибки диагностики
    1. Недоучёт анамнестических данных
    нет
    2. Недостаточность обследования
    нет
    3. Несвоевременность обследования
    нет
    4. Недоучёт (переоценка) клинических данных
    нет
    5. Недоучёт (переоценка) данных инструментального и лабораторного исследования
    нет
    6. Осложнения диагностического процесса
    нет
    7. Ошибки аппаратного исследования:
    7.1 Ошибка ЭКГ
    нет
    7.2 Ошибка УЗИ
    нет
    7.3 Ошибка эндоскопии
    нет
    7.4 Ошибка рентгенолога
    нет
    7.5 Ошибка радиоизотопного анализа
    нет
    7.6 Ошибка другого аппаратного анализа
    нет
    7.7 Ошибка клинической лаборатории
    нет
    8. Неадекватность выбора лечения, отсутствие медикаментов
    нет
    9. Несвоевременность лечения
    нет
    10. Дефекты техники лечебных пособий
    нет
    11. Осложнения лечебных пособий
    нет
    12. Дефекты медицинской документации:
    12.1 Оформление титульного листа
    нет
    12.2 Неинформативность дневниковых записей
    нет
    12.3 Отсутствие плана обследования и лечения
    нет
    12.4 Отсутствие и неинформативность записей консультантов
    нет
    12.5 Недоучёт (переоценка) данных консультаций
    нет
    12.6 Позднее проведение, дефекты организации консультаций
    нет
    12.7 Отсутствие этапных эпикризов
    нет
    12.8 Дефекты документации инструментального обследования
    нет
    13. Неправильное построение и оформление диагноза
    нет
    14. Другие причины и сочетанные ошибки
    нет

    Классификация причин и категорий ошибок диагностики (Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г.)
    Причины ошибок:
    А. Объективные причины
    Б. Субъективные причины
    Категории ошибок:
    I. Диагностика в данном стационаре невозможна по объективной причине.
    II. Диагностика возможна, но ошибка не повлияла на судьбу больного
    III. Диагностика возможна, ошибка привела к неправильному лечению и определила летальный исход

    Объективные причины (А)
    Наличие
    I. Кратковременность пребывания (до 3 суток, однако зависит от заболевания и обстоятельств летального исхода)
    II. Тяжесть состояния больного (обследование невозможно из-за риска летального исхода)
    да
    III. Трудность диагностики (проведены все необходимые исследования)
    IV. Значительное искажение клинических проявлений в связи с психическим состоянием больного, приёмом нейролептиков. Невозможность сбора анамнеза, жалоб. Атипичное течение заболевания и его осложнений.
    да
    V. Отсутствие необходимых условий диагностики в учреждении (аппаратуры, методик)
    да
    VI. Распространенность патологического процесса
    VII. Редкое (орфанное) заболевание (распространенность не более 10 случаев на 100 000 человек)
    VIII. Отказ от медицинского вмешательства

    При анализе случаев ятрогенной патологии:
    - вид ятрогении (медикаментозная, инструментально-диагностическая, хирургическая, наркозно - анестезиологическая, связанная с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионная, септическая, лучевая, интенсивной терапии и реанимации, профилактических мероприятий, информационная, прочая):_______________________________________________________
    - категория ятрогении (I, II, III):____________
    - причины и условия возникновения ятрогении:________________________________________
    Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.д.).
    Ятрогении II категории – патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т.д.).
    Ятрогении III категории – это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные ошибочными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные «наркозные» смерти и т.д.). Ятрогении III категории должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патологоанатомического диагноза.

    Заключительный клинический (посмертный) диагноз

    Основное заболевание, которое само по себе или через обусловленные им осложнения привело к летальному исходу (первоначальная причина смерти). При комбинированном основном заболевании указываются конкурирующие или сочетанные или основное и фоновое заболевания:
    1.Закрытый перелом шейки правого бедра со смещением отломков, осложнённый ТЭЛА крупных сосудов
    2. Гипертоническая болезнь IIIст. риск 4, ХСН II ФН III, гипертоническое сердце, ИБС, стенокардия напряжения I ФК


    Осложнения основного заболевания (указываются при наличии важных промежуточных патологических процессов между непосредственной причиной смерти и основным заболеванием): ТЭЛА крупных сосудов, инфаркт, пневмония справа

    Сопутствующие заболевания, которые не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями. Хроническая ишемия мозга.

    Непосредственная причина смерти (смертельное осложнение основного заболевания либо само основное заболевание): ТЭЛА, отёк мозга

    Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, жалоб, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

    Патологоанатомический диагноз

    Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга (атеротромботический) лобной доли правого полушария (размер очага некроза 9х8,5 см, стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга.

    Осложнения основного заболевания: Отёк головного мозга с дислокацией его ствола, острое общее венозное полнокровие органов.

    Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Закрытый перелом шейки правого бедра. Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями.

    Непосредственная причина смерти, патолого-гистологический эпикриз: Отёк головного мозга с дислокацией его ствола.

    Категории расхождения диагнозов
    1-я категория— заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно по объективным причинам (из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении).
    2-я категория — случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.
    3-я категория — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.


    ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    по результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов
    по основному, фоновому, конкурирующим или сочетанным заболеваниям
    (при комбинированном основном заболевании)
    по нозологии, локализации патологического процесса;
    по непосредственной причине смерти


    Диагноз основного заболевания: СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ, категория дефекта/2/

    Смертельное осложнение: СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ

    Предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений:

    Сочетание у пациента тяжёлых соматической и психической патологий усложнило клиническую картину наличием симптомов, характерных и для неврологического и для психического заболевания.

    Причины развития ТЭЛА и атеротромботического ишемического инфаркта головного мозга общие: атеросклероз, тромбообразование.

    Летальный исход наступил в воскресенье, таким образом, лечащий врач не имел возможности оценить состояние пациента в последние 48 часов.

    В дальнейшем рекомендовано рассматривать оба заболевания в качестве конкурирующих.

    Рецензенты:
    Заведующий отделением, врач-терапевт
    Заведующий отделением, врач-терапевт
    Заместитель директора по медицинской части
     

    Вложения:

Похожие темы
  1. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.735
  2. Психиатр Л.В.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    3.961
  3. Решетненко Г.О.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.939
  4. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    7.864
  5. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    5.520
Загрузка...